 |
Лекарственная терапия
|
|
|
|
В наши дни существуют лекарства, способные резко улучшить качество жизни человека, страдающего синдромом дефицита внимания. Эффективное средство дает поистине изумительные, революционные результаты. Однако лекарства не панацея. Они работают не всегда и в любом случае лишь облегчают, а не лечат синдром. Пациент должен принимать препарат под наблюдением врача и в рамках комплексной программы лечения, которая включает тщательную диагностическую оценку, просвещение по вопросам СДВ и сопутствующим проблемам с обучением, практические предложения по изменению образа жизни и управлению настроением, консультации, тренинг, психотерапию, а также, при необходимости, семейную или парную терапию.
Приведенная ниже информация по препаратам призвана стать дополнением к беседам с врачом или другим консультантом. Ни в коем случае нельзя принимать какие-то медикаменты, пока вы не уверены, что знаете все необходимое и вам комфортно проходить такой курс лечения.
Перед началом лекарственной терапии, естественно, нужно быть уверенным в диагнозе. После этого следует определить целевые симптомы, которые позволят объективно оценить эффективность препарата. Типичные целевые симптомы при синдроме дефицита внимания — сильная отвлекаемость, неспособность сосредоточиться, например на рабочей задаче, чтении книги, домашней работе, материале на уроке, а также импульсивные слова и действия, сложности с удержанием внимания во время разговора, плохая переносимость фрустраций, вспышки гнева, перепады настроения, сложности с самоорганизацией, хроническая прокрастинация, неумение расставлять приоритеты, субъективное внутреннее чувство шума и хаоса, желание резко менять темы и проекты, склонность волноваться, а не действовать, и другие симптомы, связанные с СДВ. Важно постараться определить их как можно конкретнее.
|
|
|
Когда у вас будет точный диагноз и определены целевые симптомы, возможно, вы решите применить лекарственные препараты.
Очень часто на начальной стадии лечения пациенты крайне неохотно пробуют медикаменты. Родители не хотят давать ребенку таблетки, а взрослые больные надеются справиться самостоятельно, без помощи каких-то неизвестных препаратов. Колебания могут быть сильными, и действовать обязательно надо осторожно.
Дети, особенно мальчики, часто уверены: принимать лекарства — как будто признать, что с тобой все не так; согласиться, что ты «отсталый», «сумасшедший», «дурак» — то есть заслуживаешь самых неприглядных ярлыков. Еще они часто полагают, что лекарство — это костыли, и лучше ими не пользоваться. Такая терапия нередко вызывает у них смущение и унижает, и важно проанализировать эти чувства и отреагировать на них мягко и уважительно. Могут потребоваться месяцы, даже годы, прежде чем ребенок — или взрослый — почувствует, что готов дать шанс лекарствам. Это совершенно нормально. Не надо навязывать таблетки, пока человек не готов к этому. Решение об их назначении ни в коем случае не должно быть односторонним. Это не место для борьбы. Диалог должен длиться столько, сколько нужно, вплоть до достижения консенсуса.
Конечно, пациент совершенно не обязан пробовать лекарства и должен принимать их только с полным пониманием возможных рисков и преимуществ. Однако часто человек отказывается от медикаментов из-за слухов и суеверий, не принимая во внимание научные факты. Вокруг многих препаратов, применяемых для лечения СДВ, множество ложной информации. «Ты из-за лекарства съедешь с катушек», — шепчет один другому. «Читал в газете, что таблетки превращают людей в маньяков-убийц! »; «Это такая школьная лоботомия! »; «Из-за этой таблетки ты превратишься в карлика! » Такие реплики, напоминающие заголовки желтой прессы, слышны постоянно. В них нет ни капли правды.
|
|
|
На самом деле препараты, используемые для лечения СДВ, при правильном применении совершенно безвредны и иногда потрясающе эффективны — как хорошо подобранные очки для близорукого. Но многие люди так и не доходят до рационального рассмотрения доказательств и принятия взвешенного решения. Вместо этого они категорически отвергают лекарства, как если бы голосовали против зла и греха, и тем самым подвергают себя или своих детей ненужной боли и отчаянию. Это как если бы человек с плохим зрением решил, что очки — это плохо и надо просто сильнее щуриться.
Хотя лекарства действуют не всегда, в случае успеха они творят чудеса. Понятно, если пациент отказывается от них осознанно, оперируя фактами. Но лишать себя медикаментозной терапии из предубеждения — ошибка. Информацию ниже мы приводим в надежде, что принятое решение будет как можно более компетентным.
С момента выхода первого издания изменилось не так уж много. Создавать новые эффективные препараты для головного мозга непросто, и мы по-прежнему ждем революционных разработок, которые решат связанные с ним проблемы.
Сегодня, как и ранее, есть два основных класса препаратов, одобренных FDA[46] для лечения синдрома дефицита внимания: стимуляторы и антидепрессанты. Дети и взрослые принимают одни и те же лекарства, и при правильной постановке диагноза некоторые препараты эффективны примерно в 80 % случаев. Чтобы подобрать правильное лекарство и дозу, может потребоваться несколько месяцев проб и ошибок, поскольку мы пока еще не умеем предсказывать, какое лекарство и в какой дозе поможет конкретному пациенту. Стоит проявить терпение и не сдаваться слишком рано, так как увеличение дозы или смена препарата часто дают совершенно иной результат.
Если препарат подействует, он поможет лучше сосредоточиваться, концентрировать усилия длительный период времени, снимет тревожность и фрустрации, уменьшит раздражительность и перепады настроения, сократит время растерянного невнимания, улучшит контроль импульсов и благодаря всему этому увеличит эффективность работы. Эти первичные результаты могут привести к вторичным: укрепление уверенности в себе, чувство благополучия и самооценки.
|
|
|
Лекарства действуют не всегда, и даже когда они эффективны, иногда приходится отменять их из-за непереносимости побочных эффектов. Однако в таких случаях немедикаментозные формы лечения также приносят значительную пользу.
Сначала давайте рассмотрим стимуляторы. Лекарства короткого действия сохраняют эффект примерно два-четыре часа, следовательно, нужно принимать их отдельными дозами в течение дня. Обычная схема приема — три раза в день: за завтраком, через четыре часа после завтрака или в обед, а затем примерно в четыре-пять часов дня. Стандартную схему можно менять. Главное, чтобы лекарство действовало, когда пациенту надо сосредоточиться, и чтобы между приемами проходило около четырех часов.
Однако недавно произошел серьезный прорыв — на рынке появилась эффективная форма пролонгированного действия. До внедрения в 2000 году препарата пролонгированные версии стимуляторов были не очень полезны, однако фармацевтические компании поработали над улучшенными брендовыми препаратами и дженериками[47], которые работают намного лучше, чем более старые препараты.
Эти новые лекарства особенно полезны при лечении детей, которые часто забывают принять таблетку в обед или не хотят, чтобы кто-то видел, как они это делают. Ранее детям, имевшим такие опасения, назначали пролонгированные формы стимуляторов. Предполагалось, что они будут действовать в течение восьми часов, однако во многих случаях продолжительность действия была меньше заявленной производителем.
Как подсказывает название, стимуляторы действуют на нейротрансмиттеры, активируя и стимулируя центральную нервную систему. При синдроме дефицита внимания это приводит к тому, что человеку становится легче сосредоточиться и не отключаться. Кроме того, стимуляторы выравнивают настроение.
Чтобы развеять распространенные заблуждения, следует перечислить, что стимуляторы не делают. Они не затуманивают чувства пациента. Они не вызывают привыкания в дозах, назначаемых при СДВ. Они далеко не всегда уничтожают креативность и «изюминку», которая есть у очень многих больных СДВ.
|
|
|
Однако побочные эффекты не исключены. Например, самыми частыми становятся плохой аппетит и бессонница. Может подняться давление. Все это зависит от дозы, и такого эффекта можно избежать путем ее снижения. В начале лечения порой появляются легкая тошнота и головная боль, но это обычно проходит за несколько дней. При угасании действия препарата человек иногда чувствует ухудшение или изменение настроения. К этому обычно можно приспособиться, меняя дозу и время приема. Препарат порой вызывает нервозность, сохраняя при этом терапевтический эффект. Иногда ее можно снять добавлением небольшой дозы бета-блокаторов.
Другие побочные эффекты встречаются намного реже. Это непроизвольные мышечные судороги и так называемый синдром Туретта, торможение роста у детей (которое компенсируется скачком роста после отмены препарата), изменение числа форменных элементов и веществ в крови (нормализуется после отмены препарата) и чувство дрожи и общие неприятные ощущения, которые также проходят после отмены. Побочные эффекты очень редки, и в целом это крайне безопасное лекарство, если принимать его под соответствующим наблюдением.
Можно принимать как брендовые препараты, так и дженерики, но, по нашему опыту, оригинальные варианты работают лучше.
Как и с другими лекарствами, терапевтическая доза для разных людей варьируется. Можно продолжать увеличивать дозу вплоть до появления побочных эффектов — потери аппетита, бессонницы и других — или пока не будет достигнут терапевтический эффект и целевые симптомы не уменьшатся.
Иногда препарат просто не действует, вне зависимости от дозировки. В других случаях его отменяют слишком быстро, еще до достижения правильной дозы и появления результата. Дозу можно увеличивать вплоть до появления нежелательных эффектов, однако после их обнаружения придется снизить или полностью прекратить прием препарата. В последнем случае можно попробовать другой стимулятор или иной класс лекарственных средств. Следует иметь в виду, что, если не действует один стимулятор, это еще не значит, что не поможет другой.
Часто лекарство неэффективно потому, что от него слишком рано отказались. Чтобы найти правильную дозировку и верную схему приема, могут потребоваться недели, даже месяцы. Иногда эффективна даже маленькая доза, но только в определенное время. Иногда небольшое повышение дозы дает совсем иной результат. Иногда добавление второго лекарства улучшает действие первого. Это может быть утомительно, как примерка многих пар обуви, но оно того стоит.
|
|
|
Сам человек, принимающий лекарство, не всегда осознает, что оно эффективно, но учителя, друзья, члены семьи, начальник замечают резкое улучшение сосредоточенности и производительности. При оценке эффективности следует учитывать свидетельства как минимум еще одного человека, а не только самого пациента. Поведение детей очень удобно изучать по анкетам, которые заполняет учитель. Для взрослых оценка гораздо менее формальна, но все равно должна быть объективной.
Хотя антидепрессанты и стимуляторы — совершенно разные вещества, они часто оказывают аналогичное действие на целевые симптомы СДВ. Иногда, если стимулятор не дает эффекта, поможет группа антидепрессантов, и наоборот.
У антидепрессантов есть несколько преимуществ перед стимуляторами. Во-первых, их, как правило, достаточно принимать всего раз в сутки, избегая необходимости вспоминать о таблетке несколько раз в день. (Как не забыть принять таблетку, которая должна помочь не забыть принять таблетку? ) Во-вторых, они не провоцируют экстремальных эмоций, испытываемых некоторыми пациентами при приеме стимуляторов. Их действие часто более ровное, сглаженное. В-третьих, это не препараты строгого учета, поэтому выписывать их намного проще.
При лечении СДВ у детей и взрослых оказались полезными несколько других препаратов. К ним относятся трициклики.
Кроме того, есть различные дополнительные препараты, которые могут быть полезны для лечения побочных эффектов или улучшения действия основного лекарства. Мы уже упоминали о бета-блокаторах для лечения нервозности или тревоги, которую иногда вызывают стимуляторы.
Есть еще несколько лекарств, достойных упоминания. Многие женщины, страдающие от СДВ, чувствуют сильное ухудшение симптомов в предменструальном периоде. Как сообщила одна из пациенток: «Большую часть месяца я принимаю лекарства, и все нормально… но, когда жонглирую двенадцатью делами сразу и наступает ПМС, нормально жить становится просто невозможно».
Пока нет научных доказательств, связывающих предрасположенность к предменструальному синдрому с синдромом дефицита внимания, однако многие пациентки отмечают, что симптомы ПМС проявляются необычайно сильно. Возможно, это распространенная сопутствующая проблема. Она может мешать женщине справиться с ее СДВ и способна значительно усугубить уже имеющиеся тревожность, депрессию и перепады настроения. Добавление лекарств, связанных с метаболизмом серотонина, может оказаться очень полезным для больных женщин. Эти препараты способны облегчить типичные симптомы ПМС и урегулировать нейроэндокринный дисбаланс, ввергающий в хаос и без того расшатанную систему.
Если СДВ сопровождается депрессией, а часто именно так и есть, может оказаться довольно полезным дополнение лечения антидепрессантами. Не следует принимать антидепрессанты и стимуляторы одновременно: часто депрессия проходит вместе с симптомами СДВ. Однако если депрессия сохраняется, терапия антидепрессантами может помочь.
СДВ иногда сопровождается вспышками гнева, раздражения и даже агрессивного поведения. Есть целый ряд препаратов для лечения таких симптомов. Стабилизаторы настроения помогают контролировать эти всплески. Бета-блокаторы тоже могут уменьшить «взрывоопасность».
Лекарства, применяемые при лечении СДВ, собраны в таблице ниже.
Прием лекарств бывает связан с эмоциональными проблемами — это особенно проявляется у детей, но и у взрослых тоже. Многих пугает мысль, что надо принимать что-то «для мозгов» или давать такие препараты детям. Это вызывает в памяти картины серьезных психических заболеваний. Важно как можно более открыто обсуждать эти страхи и предубеждения.
Решение о приеме препаратов от СДВ должно основываться не на вере, а на научных фактах. Некоторые спрашивают: «Вы верите в применение лекарств для лечения СДВ? » — как будто это какой-то религиозный принцип. Мы подходим к вопросу рационально. Для большинства больных СДВ лекарства оказываются крайне полезны. Для некоторых неэффективны. Доказано, что вредят они очень немногим. Если диагноз СДВ поставлен точно, то лучшие научные данные, имеющиеся в нашем распоряжении, свидетельствуют, что пробовать лекарственную терапию стоит, но она может и не подействовать.
Перед тем как начинать медикаментозную терапию, полезно обсудить все, что пациент думает по этому поводу, а также предоставить ему как можно больше научной информации на эту тему. В отношении лекарств, применяемых для лечения СДВ, бытует много ложных представлений и откровенной дезинформации.
Напоследок необходимо подчеркнуть еще несколько моментов, связанных с лекарственной терапией. Медикаментами лечение СДВ не ограничивается. Это полезное и мощное дополнение, но его ни в коем случае нельзя считать полноценным лечением. Прием лекарств обязательно должен отслеживать врач. Категорически нельзя принимать препараты, если это вызывает какой-то дискомфорт. Уделите некоторое время тому, чтобы подготовиться к такой терапии: поговорите о ней, заранее получите ответы на свои вопросы, и тогда ваши шансы на успех значительно возрастут.
|
|
|
