 |
Микобактерии и актиномицеты
|
|
|
|
Министерство здравоохранения РФ
ГОУ ВПО Тюменская государственная
Медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Методические рекомендации
Хирургическая инфекция
Тюмень - 2004 г.
Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета.
Составители: профессор Цирятьева С.Б., профессор Кечеруков А.И., доцент Горбачев В.Н., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.
Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия
(протокол № 3 от 16.12.04)
В методических рекомендациях рассматриваются основные условия и возбудители хирургической инфекции, общие принципы лечения гнойной инфекции. Неспецифическая хирургическая инфекция, аэробная хирургическая инфекция, анаэробная клостридиальная, неклостридиальная и гнилостная хирургическая инфекция. Описаны принципы плановой и экстренной профилактики столбняка, бешенства.
Понятие «хирургическая инфекция» (раневая инфекция) объединяет болезни, вызванные специфическими и неспецифическими формами аэробной и анаэробной флоры. Термин этот имеет двойное значение. С одной стороны – это сам инфекционный процесс, по поводу которого пациенту показано хирургическое вмешательства (посттравматическая флегмона кисти, например). С другой – это процесс, который развивается как осложнение послеоперационного периода (флегмона кисти, осложнившая течение подкожного панариция). Хирургическая инфекция чаще развивается при проникающих ранениях, при перфорации полых органов; как правило, представлена смешанной флорой, а лечебный процесс всегда включает местное и общее лечение.
|
|
|
План изучения темы
1. Частота и условия возникновения хирургической инфекции.
2. Важнейшие возбудители хирургической инфекции.
3. Неспецифическая хирургическая инфекция
· Аэробная хирургическая инфекция.
· Анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция.
· Анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция.
· Гнилостная хирургическая инфекция.
4. Специфическая хирургическая инфекция.
1. Столбняк
2. Сибирская язва
3. Бешенство.
4. Дифтерия
5. Общие принципы лечения гнойной инфекции.
Частота и условия возникновения хирургической инфекции.
Вероятность развития раневой инфекции напрямую связана характером выполненного оперативного вмешательства.
ü Чистые операции (грыжесечение) - 1,5 - 6%.
ü Чистые операции с вероятным инфицированием (экстирпация матки, холецистэктомия) – 7,8 – 11,7%.
ü Операции с высокой опасностью инфицирования – 12,9 - 17%.
ü Операции с заведомо высоким риском инфицирования (вскрывшийся абсцесс, гнойный перитонит) – 10 - 40%.
В возникновении и развитии инфекционного процесса в ране играют роль три обязательных условия:
1. Наличие входных ворот инфекции.
2. Характеристики микроорганизма.
3. Состояние макроорганизма.
Под входными воротами инфекции подразумевают травму – нарушение целостности кожных покровов. При этом большое значение имеет характер травмы (операционная рана или случайная), степень ее загрязненности. Инструменты, руки врача, перевязочный и шовный материал, медикаменты – при современных средствах и способах антисептики, также как и воздушно – капельная инфекция - имеет лишь второстепенное значение. Исследованиями ведущих отечественных и зарубежных клинических микробиологов показана ведущая роль эндогенной инфекции в развитии послеоперационной хирургической инфекции. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого доминируют не столько госпитальные штаммы, сколько микробная флора, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям внутрибольничной инфекции. По существу же послеоперационные осложнения являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей.
|
|
|
Однако наличие инфекционного агента в ране (контаминация) само по себе еще не означает развития хирургической инфекции. Факторы, влияющие на развитие раневой инфекции:
ü Вид микроорганизма. Различают патогенные, условно – патогенные и непатогенные микроорганизмы. Различают гноеродную, анаэробную и бактериально – токсическую флору. Кроме того, выделяют специфическую раневую инфекцию.
ü Количество микроорганизмов и их вирулентность. Для развития раневой инфекции на 1 г ткани должно приходиться не менее 105 микроорганизмов. Такое количество бактерий легко устанавливается при микроскопии.
ü Инкубационный период и фактор времени. В среднем инкубационный период продолжается от 6 до 8 часов.
Общее и местное состояние защитных сил организма может быть снижено. Факторами риска при этом следует считать возраст старше 70 лет, состояние питания (гипотрофия, синдром мальабсорбции, ожирение); сопутствующие хронические заболевания (диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения); сопутствующие инфекционные заболевания; нарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание);
Важнейшие возбудители хирургической инфекции.
Аэробы
|
|
|
1. Грамположительные кокки:
· Стафилококки. Золотистый стафилококк коагулазоположительный, образует эндотоксины (α – гемолизин, лизины, энтеротоксины). Встречается на коже, в волосах, в дыхательных путях. Путь передачи преимущественно контактный. Вызывает фурункулезы, маститы, пневмонии, остеомиелиты, сепсис, нагноение ран. Эпидермальный стафилококк коагулазоотрицательный, встречается на коже и слизистой оболочке носа. Для людей преимущественно не патогенен.
· Стрептококки. А – стрептококк (пиогенный стрептококк) вызывает рожистое воспаление, раневую инфекцию, сепсис. Перенос преимущественно контактным путем. В – стрептококк вызывает тяжелые инфекции у новорожденных (сепсис, менингит).
· Энтерококк – D – стрептококк, фекальный стрептококк. Встречается в кишечном тракте, вызывает сепсис, менингит, холецистит, пиелонефрит.
· Пневмококк встречается в носоглотке и в верхних дыхательных путях. Не образует токсинов. Вызывает пневмонию, средние отиты. Отдельной проблемой в медицинской практике остается распространение пневмококков, резистентных к бета-лактамным и макролидным антибиотикам.
2. Грамположительные кокки – гонококки. Выделены штаммы с высокой резистентностью к антибиотикам, обусловленной плазмидами – нехромосомными носителями наследственной информации. Вызывают пельвиоперитониты. Могут вызывать гнойные гонорейные воспаления суставов и сухожильных влагалищ.
3. Грамположительные палочки
· Бесспоровые – коринобактерия дифтерии, вызывает дифтерию зева, раневую дифтерию.
· Спорообразующие – сибирьязвенная бактерия (Baccillus anthracis) – вызывает сибирскую язву кожи, легких, желудочно – кишечного тракта.
4. Грамотрицательные палочки (энтеробактерии)
· Кишечная палочка (E. coli) встречается в желудочно – кишечном тракте, образует энтеротоксины. Самый частый возбудитель пиелонефрита, инфекции желчевыводящих путей, перитонитов, менингитов.
· Протей: Pr. Vulgaris, Pr. Mirabilis, Pr. Morganii, Pr. Rettgeri, Pr. Inconstans. Встречается в желудочно – кишечном тракте. Вызывает инфекции мочевыводящих путей, раневую инфекцию. Pr. Inconstans представляет собой самый опасный возбудитель госпитальной инфекции, поскольку обладает высокой резистентностью к антибиотикам.
|
|
|
· Группа Klebsiella – Enterobacter – Serrata. Возбудитель – Klebsiella pneumoniae. Встречается в желудочно – кишечном тракте и дыхательных путях. Вызывает пневмонии, абсцессы легких, холангиты, инфекции мочевыводящих путей. Klebsiella pneumoniae стала проблемой во многих стационарах, так как данный микроорганизм содержит бета-лактамазы, гидролизующие относительно стабильные цефалоспорины, такие как цефотаксим, цефтриаксон. Enterobacter cloacae также демонстрирует высокую резистентность к цефалоспоринам.
· Палочка сине – зеленого гноя. Возбудитель – Pseudomonas aeruginosa. Обладает высокой резистентностью к антибиотикам и антисептическим средствам. Локализуется на раневых поверхностях (ожоги, ожоговые раны). Вызывает инфекции мочевыводящих путей, сепсис. Pseudomonas aeruginosa часто устойчива ко многим антибиотикам, включая цефтазидим, аминогликозиды и ципрофлоксацин, а иногда и имипенем.
· Микобактерии, цитомегаловирусные включения и др., вызывающие тяжелую хирургическую инфекцию, включая сепсис.
Анаэробы
1. Клостридии – грамположительные спорообразующие палочки, образуют токсины. Возбудители: Clostridium perfringens, Cl.oedematiens, Cl.septicus, Cl.hystoliticus. Вызывают газовую флегмону и газовую гангрену. Cl. Tetani – возбудитель столбняка (тетанус).
2. Бактероиды – грамотрицательные бесспоровые палочки. Возбудитель Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninigenius. Встречаются в пищеварительном тракте и вызывают абсцессы, флегмоны, инфекции половых органов, сепсис.
Микобактерии и актиномицеты
1. Микобактерии туберкулеза – кислотоустойчивые грамположительные палочки. Вызывают туберкулез различной локализации. Актиномицеты – грамположительный микроорганизма – возбудитель актиномикоза.
|
|
|
