 |
Височная, подвисочная и крылонебная ямки.
|
|
|
|
Височная, подвисочная и крылонебная ямки.
Височная ямка ограничена сверху височной линией, снизу — подвисочным гребнем клиновидной (основной) кости. Височная линия проходит по четырем костям черепа: лобной, височной, теменной и клиновидной. Височная ямка служит местом прикрепления височной мышцы и включает в себя поверхности 4 костей: лобной кости, теменной кости, чешую височной кости и большое
крыло основной кости. Подвисочная ямка ограничена сверху подвисочным гребнем. Она образована сверху височной поверхностью большого крыла основной кости, спереди — медиально-латеральной поверхностью скуловой кости и бугром верхней челюсти. Скуловая дуга и ветвь нижней челюсти ограничивают подвисочную ямку снаружи и к самой подвисочной ямке не относятся.
Рис. 6. Наружное основание черепа:
1 - срединный небный шов; 2 - небный отросток; 3 - горизонтальная пластинка небной кости; 4 – хоаны; 5 - подвисочный гребень; 6 - медиальная пластинка крыловидного отростка; 7 - подвисочная ямка; 8 - латеральная пластинка крыловидного отростка;. 9 - овальное отверстие; 10 - рваное отверстие; 11 - остистое отверстие; 12 - клиновидно-затылочный синхондроз; 13 - глоточный бугорок; 14 - сосцевидный отросток; 15 - каменисто-затылочная щель; 16 - наружный затылочный гребень; 17 - нижняя выйная линия; 18 - верхняя выйная линия; 19 - наружный затылочный выступ; 20 - большое затылочное отверстие; 21 - ламбдовидный шов; 22 - затылочный мыщелок; 23 - сосцевидная вырезка.; 24 - яремная ямка; 25 - шилососцевидное отверстие; 26 - наружное отверстие канала сонной артерии; 27 - шиловидный отросток; 28 - нижнечелюстная ямка; 29, 30 - суставной бугорок; 31 - ладьевидная ямка; 32 - клиновидно-чешуйчатый шов; 33 - скуловая дуга; 34 - скуловерхнечелюстной шов; 35 – сошник; 36 - задняя носовая ость; 37 - верхняя челюсть; 38 - поперечный небный шов.
|
|
|
Подвисочная ямка служит местом прикрепления нижнего отрезка височной и латеральной крыловидной мышц.
Крылонебная ямка располагается в глубокой области лица между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком основной кости. Медиальной границей крылонебной ямки служит перпендикулярная пластинка небной кости, верхней границей — нижняя поверхность тела и большого крыла основной кости. Крылонебная ямка сообщается через нижнюю глазничную щель с полостью глазницы, через круглое отверстие — с полостью черепа в средней черепной ямке, через небные отверстия — с полостью рта, через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа, через крыловидный канал - с наружным основанием черепа.
Хирургическое лечение больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы в настоящее проводится в специализированных учреждениях нейрохирургами.
Операции на голове производятся при заболеваниях мягких тканей свода
черепа, костей черепа, внутричерепных образованиях.
3. 1. 2. Оперативная хирургия мозгового отдела головы
Наряду с общехирургическим инструментарием при операциях на черепе необходимы специальные инструменты (рис. 7).
Основной вид обезболивания - многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. При небольших операциях на тканях покровов черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0, 5% раствором новокаина.
Инфильтрационное обезболивание по линии разрезов затруднено вследствие наличия соединительно-тканных перемычек, идущих от кожи к сухожильному шлему. Получить „лимонную корочку" на своде черепа трудно.
Раны свода бывают проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающими. Во всех случаях в первую очередь проводится первичная хирургическая обработка раны. Производят механическую очистку раны с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел.
|
|
|
Мозговой детрит необходимо удалять осторожно, только струйным промыванием, теплым физраствором, чтобы не усугублять повреждение прилежащих тканей.
Рис. 7. Некоторые виды специального хирургического инструментария:
1-2 - распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 - распатор реберный Дуайена; 4 - элеватор; 5-6-7 - долота; 8 — остеотом; 9 - молотки; 10- костные ложки; 11 - ретрактор; 12- пила листовая; 13- пила дуговая; 14- проволочная пилка Джильи- Оливекрона; 15 - секвестральные щипцы; 16 - костные щипцы Люэра; 17 - костные щипцы Листона; 18 - костные щипцы Дальгрена; 19 - косто-держатель, 20 - реберные ножницы Дуайена; 21 - трепан ручной; 22 - фреза шаровидная; 23 - фреза копьевидная; 24 - буравчик; 25 - сверло; 26 - перфоратор; 27 - штифты для остеосинтеза; 28-29 - металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 -проводник Поленова; 31 - шпатели мозговые; 32 - костный однозубый крючок.
Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. Поэтому если больной в сознании, то просят его натужиться, а если лишен сознания, то сдавливают яремные вены.
Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа сопровождаются сильным кровотечением из многочисленных сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Для предупреждения его по сторонам от разреза мягкие ткани прижимают к костям. Захваченные кровоостанавливающими зажимами сосуды перевязывают обкалывающими лигатурами.
Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа проводят в основном радиально. Их направление совпадает с ходом главных сосудисто-нервных пучков, поднимающихся вверх от границы мозгового отдела с лицевым отделом головы. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка), как правило, располагается на этой границе. Отделенный от надкостницы кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3°/0 раствором перекиси водорода.
На своде черепа проводят декомпрессионную или костно-пластическую трепанации черепа.
|
|
|
Декомпрессионная операция является паллиативной. Производят её с целью снижения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, при нарастающем отеке, развивающемся в результате травмы (рис. 8).
В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку, височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором и накладывают крупной фрезой отверстие и затем его расширяют щипцами-кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой костью, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества.
Операционный разрез послойно ушивают, кроме твердой мозговой оболочки.
.
Рис. 8. Декомпрессионная трепанация черепа:
а – подковообразная линия разреза кожи, пунктирная линия расслоения височной мышцы; б – кожно-апоневротический лоскут отвернут книзу; в – резецирован участок височной кости, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка.
Костно-пластическая трепанация - операция радикальная. Выполняется с целью устранения очага путем временного вскрытия полости черепа.
Костно–пластическая трепанация костей свода черепа (рис. 10).
Прежде чем приступить к рассечению черепных костей, следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для наложения трепанационных отверстий и разъединения, костных участков между ними проволочной пилой Джильи или кусачками Дальгрена (1—1, 5 см). Трепанацию отверстий производят ручным или электрическим трепанами с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью (что говорит о попадании фрезы в диплоэтический слой кости) копьевидную фрезузаменяют конусовидной или круглой.
Трепанация круглой фрезой периодически контролируется - при прохождении до внутренней черепной пластинки сверление затрудняется. Остатки lamina interna удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение из диплоэтических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости.
|
|
|
При резекции черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками Борхардта или Люэра. Выкусывают края небольшими участками.
При таком способе происходит сжатие кости, нарушаются костные балки диплоэтического слоя, что способствует остановке кровотечения.
При костно-пластической трепанации костный лоскут на надкостничной ножке выпиливают путем соединения трепанационных отверстий пилой Джильи или кусачками Дальгрена.
Пилу Джильи из одного отверстия в другое проводят с помощью проводника Поленова, утолщенный конец которого тупо отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности костей черепа.
При распиливании сегмента кости распил ведется под углом 45º по отношению к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости больше внутренней и при восстановлении целостности он не проваливается в дефект, созданный при трепанации.
Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразное, линейное или крестообразное производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов. Кровотечение из пахионовых грануляций производят временной тампонадой марлей или гемостатической губкоё (рис. 9).
|
|
|
