 |
Глава 2. Методология синдромального диагноза
|
|
|
|
Цель изучения темы: научиться проводить диагностику основных бронхолегочных синдромов. В результате изучения темы студент будет:
Уметь:
1. Уметь провести расспрос больных с патологией органов дыхания, выявить и детализировать жалобы, характерные для определенного легочного синдрома.
2. Уметь провести сбор анамнеза у больных с патологией органов дыхания с выявлением диагностически важнуй информации.
3. Уметь провести осмотр больных с патологией органов дыхания и выявить специфические визуальные симптомы.
4. Уметь провести и оценить результаты физикального обследования больного (пальпация, перкуссия, аускультация), выявить специфические физикальные признаки поражения органов дыхания
5. Провести анализ выявленных симптомов, сгруппировать их в синдромы, отражающие основной патологический процесс.
6. Составить аргументированный план лабораторно-инструментальнх исследований, подтверждающих предварительный диагноз.
7. Определить принципы лечения выявленного бронхолегочного синдрома.
Знать: морфофункциональную сущность, физикальные и лабораторно-инструментальные методы диагностики, принципы лечения основных бронхолегочных синдромов, неотложные состояния, возникновение которых возможно при конкретном синдроме.
Понимать: информативность и диагностическую значимостьфизикальных и лабораторно-инструментальных методов диагностики, прогностическую ценность выявленной информации.
Диагностика – не есть узнавание, это именно распознавание– суть его в том, чтобы на основании признаков установить сущность патологического процесса (сущность болезни).
Здесь не обойтись без философских категорий сущность и явление. Сущность - это то, что происходит внутри тканей и органов, например, воспалительная инфильтрация легочной паренхимы или скопление жидкости в плевральной полости. Явление – это то, как себя проявляет этот процесс: что ощущает пациент и определяет врач при воспалительном инфильтрате в легочной ткани или скоплении жидкости в плевральной полости. Распознавание болезни возможно только через посредство ее проявлений – знаков (клинических или лабораторно-инструменталтьных).
|
|
|
Симптом – признак болезни. Симптом – это физический процесс, несущий информацию о предмете или процессе. Физический процесс воспринимается пациентом в виде ощущений и опытным врачом (непосредственно его органами чувств или посредством инструментов и аппаратов). Например, горячая кожа, Т 39, пульс 100, СОЭ 30, изменения ЭКГ, изменения на рентгенограмме - все это знаки, указывающие на процесс.Симптомы бывают субъуктивные и объективные.
Субъективные – ощущения больного, составляющие содержание жалоб. Для пациента, как правило, очень важны именно его ощущения. Именно ощущения пациента и приводят его на прием к врачу.
Объективные – изменения, выявляемые при физикальном (то есть с использованием органов чувств врача – зрение, слух, обоняние, осязание) и лабораторно-инструментальном исследовании. Обнаружение лейкоцитоза в анализе крови согласуется с наличием лихорадки и также свидетельствует о воспалительном процессе в организме. Рентгеновское обследование выявляет то же уплотнение легочной ткани, которое врач выявляет перкуторно, только делает это более точно.
По значению для последующей диагностики выявленные симптомы могут быть: специфические, неспецифические, патогномоничные.
Специфические – это симптомы, которые наблюдаются при определенной болезни как правило или обязательно, однако, могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях.
|
|
|
Неспецифические – это симптомы, общие для очень многих самых различных заболеваний. Таковыми являются признаки изменения нервной и сердечно-сосудистой систем: слабость, недомогание, утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела.
Детализируя клинические симптомы, можно выявить их специфические характеристики, например, кашель может быть проявлением заболеваний сердца и заболеваний легких если его детализировать: незначительный, умеренный, сильный, сухой или с отделением мокроты, только по утрам, только ночью, в течение всего дня, характер отделяемой мокроты.
Детализируя параклинические данные, например, рентгенологичекие, можно уточнить характер затемнения: пневмония, туберкулез, рак.
Патогномоничные симптомы – это симптомы, высокоспецифичные, характерные для одного, определенного заболевания. Они встречаются достаточно редко. Выявление симптома – дает возможность проводить симптоматическую терапию. Совокупность всех специфических и неспецифических симптомов болезни составляет ее клиническую картину.
Совокупность симптомов, объединяемых общим патогенезом, называется синдромом. «Синдром – это ряд клинических, патофизиологических, биохимических, морфологических изменений, обусловленных общим патогенезом» Е.М. Тареев
Распознавание синдрома – это распозвание важных звеньев патогенеза.
Понимание патогенеза симптомов, дает возможность проводить патогенетическую терапию, например, гипотензивную терапию при любых видах артериальной гипертонии, независимо от ее причины.
Синдромы могут быть функциональные или анатомические.
Анатомические характеризуют поражение органа – синдром уплотнения легочной ткани, он объединяет клинические и лаборатоно-инструментальные проявления уплотнения легочной ткани.
Функциональные характеризуют нарушение функции – примером функционального синдрома является синдром дыхательной недомтаточности. Условность такого разделения очевидна, так как изменения структуры и функции взаимосвязаны, и большинство синдромов нельзя определить только в рамках морфологической или функциональной составляющей.
Диагноз синдрома – это лишь ступень к диагнозу болезни. Синдромы проявляются и изменяются в зависимости от стадии и развития болезни. Пример: изменение аускультативной и перкуторной картины при крупозной пневмонии.
|
|
|
Один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдром как типичную реакцию организма на воздействие этиологического фактора.
Как бы ни развивались дополнительные методы исследования, основных методов диагностики остается пять: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Эти пять методов позволяют поставить правильный диагноз в 90 % случаев обращений пациента за медицинской помощью. Дополнительные методы исследования призваны уточнить или подтвердить диагноз, поставленный физикальными методами. Они очень бурно развиваются, во многом заменяют перкуссию, аускультацию и пальпацию, чаще же уточняют их результаты, но ни один метод не может заменить расспрос, изучение анамнеза, общий осмотр пациента врачом.
Диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья, о наличии заболевания, травмы, причине смерти, выраженное в терминах предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни. (БМЭ)
«Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза… Эта гипотеза будет тем ближе к факту, чем больше будет данных на основании которых она построена и чем научнее будет их критическая оценка» С.П. Боткин
В РФ принят нозологический диагноз: от греч nosos - болезнь. Нозологичекая единица – обозначение болезни согласно существующей номенклатуре и классификации болезней.Нозологическая единица - это конкретная болезнь, с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащих в их основе функционально-морфологических изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом.
При любой болезни поражается организм в целом, однако, как правило, можно выделить ведущее звено – преимущественное поражение того или иного органа, системы. Нозологических единиц около 20 тысяч.
Понятие синдром отражает ту или иную сторону патогенеза нозологическорй формы без учета этиологии. Разные этиологические факторы могут приводить в действие одинаковые патогенетические механизмы, приводящие к развитиюодинаковых групп симптомов (т.е. синдромов). Например, пневмония – это синдром, так как разный возбудитель вызывает клинически различные пневмонии – но по сути это все равно воспаление легочной паренхимы.
|
|
|
Патологический процесс – это сочетание патологических и защитно-приспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме, выраженное или еще не выраженное клинически.
Симптом – это и есть первое появление болезни. Когда появляются симптомы патологического процесса, выявляемые клиническими или дополнительными методами – это и есть начало болезни.
Именно поэтому так важно выявить болезнь как можно раньше. Так как в этом случае легче компенсировать повреждение органов и тканей.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ
|
|
|
