 |
Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, мерилом его состоятельности как профессионала.
|
|
|
|
Клинический аспект гарантий
Гарантии целесообразно разделить на две группы:
§ безусловные, или обязательные;
§ прогнозируемые, определяемые с учетом обстоятельств лечения и условий сохранения достигнутых результатов.
Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам в обязательном порядке и без каких-либо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, имеющим сертификаты на осуществление конкретной медицинской деятельности, а также отвечают законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.
В обязательном порядке, во всех случаях оказания стоматологической помощи и безусловно гарантируется:
§ предоставление полной, достоверной и доступной по форме информации о состоянии здоровья пациентов (с учетом их права и желания получать таковую по доброй воле);
§ проведение консультации и консилиума – как по медицинским показаниям, так и по требованию пациента;
§ проведение лечения специалистами, имеющими сертификаты, подтверждающие право на осуществление данного вида медицинской помощи;
§ учет показателей общего здоровья пациента при осуществлении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий стоматологами всех специализаций;
§ установление полного, обоснованного диагноза;
§ составление рекомендуемого (предлагаемого) плана лечения;
§ согласование с пациентом выполняемого плана (исходя из рекомендуемого);
§ использование методов и технологий лечения, применяемых в настоящем лечебном учреждении;
§ индивидуальный подбор анестетиков, что позволяет в максимальной степени исключить болевые ощущения, учитывая при этом возраст пациента, его аллергологический статус, показатели общего здоровья и опыт лечения у стоматологов;
|
|
|
§ безопасность лечения – обеспечивается комплексом санитарно-эпидемиологических мероприятий и использованием разрешенных к применению технологий и материалов;
§ точная диагностика, достигаемая при наличии должного профессионального уровня специалистов, современных диагностических средств и данных дополнительных обследований;
§ тщательное соблюдение технологий лечения, что предполагает высокопрофессиональную подготовку врачей, зубных техников и ассистентов, а также специальные средства контроля качества их работы;
§ применение технологически безопасных, разрешенных Минздравом РФ материалов, не утративших сроков годности;
§ проведение контрольных осмотров – по показаниям после сложного лечения или при необходимости упреждения нежелательных последствий;
§ проведение бесплатных профилактических осмотров с частотой, определяемой врачом;
§ динамический контроль процесса и результатов лечения (согласно рекомендациям СтАР);
§ мероприятия по устранению или снижению степени осложнений, которые могут возникнуть в процессе или после лечения;
§ определение риска повторения или обострения выявленных заболеваний;
§ достижение показателей качества лечения и эстетических результатов (с учетом имеющихся в отечественной стоматологии стандартов, пожеланий пациента и объективных обстоятельств, выявленных врачом).
Вывод: совокупность обязательных, безусловных гарантий создает предпосылку для качественного лечения и устойчивости его результатов. Следовательно, уже на этом основании никто из стоматологов и ни при каких обстоятельствах не может заявить: «Гарантии у нас не даются». С позиций медицины это заявление неграмотное, а с точки зрения коммерции – ущербное.
|
|
|
Однако ограничиваться только безусловными, обязательными гарантиями нельзя, поскольку посетители частной клиник рассчитывают не только на заверения врача общего порядка, но хотят услышать о ручательствах в виде сроков бесплатного устранения дефектов и сроков службы выполненных работ или в виде процента вероятной успешности лечения. В конкретной Надо осмыслить и внедрять в повседневную практику стоматологов понятие «прогнозируемые гарантии».
Прогнозируемые гарантии в медицине – это предвидение доктором определенных результатов конкретного проводимого лечения с учетом выявленных объективных обстоятельств вмешательства, имеющегося у него опыта, уверенности в эффективности используемых технологий и материалов, выбранных вариантов решения проблемы и методов контроля за процессом и последствиями лечения.
Можно сказать и так (на «языке пациента»): прогнозируемые гарантии – это шансы на успех или вероятность риска вследствие вмешательства врача (обратная величина успеха). В таком смысле врачи различных медицинских направлений – хирурги и офтальмологи, терапевты и реаниматологи, ортопеды и онкологи и т.д. разъясняют больному шансы на выздоровление, на положительный исход операции. Разумеется, гарантировать стопроцентный успех любого лечения нельзя, поскольку каждый случай индивидуален и зависит от ряда обстоятельств. Тем не менее, у стоматологов нет оснований или каких-либо особых причин игнорировать общемировую практику определения прогнозируемых результатов лечения.
Выводы: прогностический подход к гарантиям не противоречит медицинским канонам и практике врачевания; устанавливая гарантии, стоматолог должен разъяснять пациенту их вероятностный смысл в каждой клинической ситуации, добиваясь при этом понимания объективности и корректности именно такого подхода к их определению.
Не все стоматологи согласятся с таким выводом. Например, профессор Е.О. Мейер из Новосибирского государственного университета и кандидат медицинских наук и юрист Н.Н. Бондаренко из Нижегородской государственной медицинской академии будут возражать против прогностической концепции гарантий. Обсуждая лечение кариеса, утверждает Н.Н. Бондаренко, гарантию можно дать только на то, что врачебные действия были адекватными той патологии, с которой обратился пациент. Е.О. Мейер в своей статье подчеркивает шрифтом: «Специфика стоматологической медицинской помощи заключается в использовании при её оказании вещественной компоненты в виде различных композиционных материалов и конструкций, что требует установления гарантий на используемые конструкции и материалы, а не на результаты работы». Иначе сказать, признается обоснованность только некоторого аспекта обязательных гарантий. Установки пациента на сроки, опыт представителей общей медицины, оперирующих процентами вероятности успешности лечения, закон РФ «О защите прав потребителей», предписывающий устанавливать гарантии на услуги, а не на материалы и конструкции, – все эти факторы не в счет. Вряд ли такая стратегия предоставления гарантий способствует компромиссу сторон – пациентов и стоматологов, конфликт их интересов сохраняется.
|
|
|
Возникает вопрос: в чем в таком случае проявляться клиническое мышление стоматолога? Гарантии на материалы, импланты дает производитель, но он не принимает во внимание клиническую ситуацию пациента – сложность случая, состояние здоровья, возраст и прочие объективные факторы, от которых зависит гарантийный срок и срок службы, а также процент вероятности положительного результата лечения. Вряд ли разумного получателя стоматологической помощи устроит гарантия производителя материала, из которого изготовлена ортопедическая конструкция, или срок службы изолированного от полости рта импланта.
Практика ответственных стоматологов отрицает концепцию «дам гарантии на материалы и конструкции, а не на результаты лечения». Пример. К имплантологу приходит пациент с журнальной статьей, в которой производитель написал, его импланты служат 20 лет, и требует: «Хочу, чтобы вы мне поставили такие импланты, чтобы гарантия была на 20 лет». Стоматолог понимает, что таких гарантий дать не может и объясняет объективную клиническую ситуацию, от которой зависит реальный срок службы импланта и ортопедической конструкции, которая будет на него установлена.
|
|
|
Мы полностью разделяем позицию авторов книги «Правовая безопасность в стоматологии», которые тщательно проанализировали закон РФ «О защите прав потребителей» и пришли к однозначному выводу о том, что стоматологическая клиника должна быть крайне заинтересована в установлении и выполнении гарантийных сроков и сроков службы.
Успешность стоматологического лечения, как и любого медицинского вмешательства, зависит от многих объективных и субъективных факторов, в том числе, независимых от воли, ответственности и уровня профессионализма медицинского персонала. Эту истину хорошо понимает любой врач, ее может принять здравомыслящий пациент, если услышит убедительные и доступные по форме аргументы.
Объективные факторы, обстоятельства, не позволяющие врачу уверенно определять гарантии, известны :
§ обусловленность решения проблемы выявленными и предполагаемыми общими заболеваниями пациента;
§ динамические изменения в организме и в полости рта, обусловленные возрастом – в детстве и юности действуют эволюционные процессы, а у взрослого и пожилого человека – инволюционные;
§ наличие более или менее выраженных противопоказаний для проведения конкретного медицинского вмешательства – абсолютные, относительные и показания к отсроченному лечению;
§ невыполнение пациентом рекомендованного плана лечения (если отдельные невыполненные или незавершенные его пункты, этапы предопределяют результаты лечения, на которое устанавливаются гарантии);
§ ограниченность технологий, при помощи которых проводится лечения, или отсутствие в клинике условий для их реализации;
§ несовершенство материалов, которыми располагает современная стоматология и, в частности ваша клиника;
§ сложность данного клинического случая (определяет врач);
§ высокая вероятность осложнений при данном виде лечения (определяется на основе опыта доктора и литературных данных);
§ влияние действующих или вероятных средовых факторов, ухудшающих здоровье и состояние полости рта пациента;
§ стечение клинических обстоятельств в процессе оказания помощи;
§ особенности профессиональной деятельности пациента, которые могут отрицательно сказаться на результатах лечения.
Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен учесть ограничивающие объективные обстоятельства, разъяснить их пациенту и зафиксировать в медицинской документации.
Особо заметим, что фиксация объективных обстоятельств, ограничивающих гарантии, не составляет особого труда для врача, если он выполняет все требования к заполнению и ведению медицинской документации. Необходимые ограничения собираются, как говорится, на автомате: в соматическом анамнезе и анкете о здоровье пациента фиксируются сообщенные им сведения об имеющихся заболеваниях; противопоказания должны быть обозначены в информированном добровольном согласии на конкретное проводимое стоматологическое вмешательство; рекомендуемый план является логическим завершением консультации (консилиума) и прилагается к медицинской карте; насколько он выполнен, видно из выполняемого согласованного с пациентом плана лечения, а также из дневниковых записей, которые обязан делать врач перед каждым приемом; здесь же должны фиксироваться сведения об используемых и согласованных с пациентом технологиях и материалах; надо выяснить у пациента сведения о вредных факторах профессиональной деятельности пациента (имеет смысл ввести вопрос в стандартную форму медкарты или анкету о здоровье). Стоматологу остается использовать все эти объективные обстоятельства в предварительном разъяснении пациенту на консультации принципа установления гарантий и указать конкретные, влияющие на гарантии при их определении после лечения.
|
|
|
Стоматологи прекрасно знают, что успешность устранения нарушений в полости рта данного пациента может быть разной при лечении даже рядом стоящих зубов, при постановке имплантатов на верхнюю и нижнюю челюсть, при проведении одних и тех же хирургических манипуляций на разных участках десны и т.п. Результат зависит от сложности локальной ситуации, выполнения пациентом пунктов рекомендованного плана лечения. Напрмер, на этот зуб отступление от плана не влияет, а на другой зуб скажется отрицательно, что необходимо объяснить пациенту.
Выводы: прогнозируемые гарантии предоставляются каждому пациенту на каждую конкретную работу – данный пролеченный зуб, на данный иплантат и т.д. с учетом тех или иных объективных обстоятельств, которые могут в большей или меньшей степени повлиять на результаты лечения. Если по объективным обстоятельствам, названным пациенту, врач лечит без гарантий, то в этом случае очень важно подчеркнуто сообщить о том, что действуют безусловные гарантии и перечислить их или сослаться на Положение о гарантиях, действующем в клинике, где они освещаются.
Субъективные факторы, обстоятельства, ограничивающие гарантии, таковы:
§ незнание или нарушение доктором протокола и/или технологии лечения;
§ неудовлетворительное психологическое и физическое состояние медперсонала в процессе оказания помощи;
§ профессиональные ошибки, допущенные при постановке диагноза, в ходе лечения или проведения реабилитационных мероприятий;
§ недосмотр и халатность медперсонала, проявленные в решении конкретной проблемы.
Вывод: устанавливая в каждом клиническом случае прогнозируемые гарантии, стоматолог должен самокритично учесть ограничивающие их субъективные факторы (обстоятельства), при этом не переоценивая и недооценивая свои возможности, опыт и знания, а также возможности ассистента, зубного техника, рентген-лаборанта (если они участвуют в проведении лечения).
В таком самооценочном акте проявляется зрелость личности врача, способность требовать с себя и с коллег, проявлять личную ответственность за результаты своей работы.
Существование объективных и субъективных факторов, ограничивающих успешность почти любого медицинского вмешательства, неоспоримо. Однако, вместо того чтобы учитывать эти факторы при установлении прогнозируемых гарантий, многие стоматологи делают неправильный вывод: если есть ограничения, значит нельзя давать пациентам гарантии. Соответствующие умонастроения выражаются в различных вариациях и прежде всего в форме категоричного заявления пациенту: «Гарантии в медицине не даются», «Никто в мире гарантий на лечение каналов не дает». В ход идут дежурные аргументы: предсказать результаты лечения невозможно, каждый организм уникален и т.п. Один знакомый ортопед отработал для себя неуязвимую, как он считает, концепцию, которую старается вложить в голову каждого пациента, заикнувшегося о гарантиях: «Чем меньше гарантийные сроки назначает врач, тем он профессиональнее и ответственнее». Выходит, не даешь никаких гарантий – значит, самый продвинутый специалист.
Вывод: установление прогнозируемых гарантий в каждом клиническом случае – квинтэссенция напряженной интеллектуальной деятельности, интуиции врача и, если угодно, его высокой профессиональной культуры, выражающейся в способности учиться на собственных ошибках, в привычке основательно и многосторонне взвешивать диагноз, возможные варианты вмешательства, свои сильные и слабые стороны.
Степень принятия стоматологом идеи о прогнозируемых гарантиях является, по нашему убеждению, мерилом его состоятельности как профессионала.
Сказать пациенту, что гарантии в стоматологии не даются, что определить их в медицине не возможно, значит признать тем самым свою беспомощность, ограниченность мастерства и клинического мышления, неспособность предвидения. Это также означает стирание различий между специалистами разного уровня: если прогнозируемые гарантии не даются, значит, это касается всех стоматологов. Однако практика свидетельствует об ином: к мастерам своего дела выстраиваются очереди, их рекомендуют друзьям и близким, им выражают признательность за то, что нашли выход из сложной клинической ситуации, их боготворят. Именно так обстоит дело во всей медицине.
В среде стоматологов существуют адекватные представления о гарантиях. Приведу в пример хорошо известного мне кандидата медицинских наук, хирурга-имплантолога высшей категории А.А. Кураскуа (Санкт-Петербург). Он утверждает, что накопленный опыт в зубной имплантологии, современные системы имплантатов, прецизионное протезирование, успехи современной консервативной и оперативной пародонтологии, успехи профилактики, правильно налаженные организационные мероприятия по мониторингу пациентов после лечения позволяют ему в 92% случаях достичь 10-ти летнего срока службы зубных имплантатов. Разумеется, все сказанное специалистом не означает, что любому пациенту и при всех ситуациях он станет обещать десять лет беспроблемного использования имплантов. Вероятность их службы будет определяться с учетом ряда объективных обстоятельств, следовательно, гарантии в одной ситуации составят процент, приближенный к максимальному, в другой – будут усреднены, а в третьей – пациенту будет аргументированно показано, что гарантировать успех невозможно. Но, даже обозначив те или иные показатели прогнозируемых гарантий, нельзя полагать, что прогнозы сбудутся на все сто процентов. Известно, что конечный эффект лечения зависит от ряда условий, которые надо сообщать пациенту до начала лечения и напоминать после его завершения.
Условия, при которых врач-стоматолог будет соблюдать свои гарантии:
§ если после лечения в период действия гарантий у пациента не возникнут (не проявятся) заболевания или физиологические состояния, которые способны негативно повлиять на достигнутые результаты;
§ если пациент будет соблюдать требования гигиены по уходу за полостью рта и другие указания стоматолога;
§ если он будет посещать бесплатные профессиональные осмотры с частотой, рекомендованной врачом;
§ если в период лечения у врача пациент не будет лечить то же самое у специалиста другой клиники;
§ если пациент не будет корректировать результаты лечения в другой клинике;
§ если не скажутся форс-мажорные обстоятельства (авария, удар, стихийные бедствия), способные негативно повлиять на результаты лечения.
Вы (клиника) освобождаетесь от ответственности по гарантиям только в том случае, если докажите, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения пациентом установленных правил использования результата работы. В ваших интересах еще в момент установления гарантий обозначить условия, при которых вы будете их выполнять.
|
|
|
