Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда




ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда – это некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения.

Трансмуральный, крупноочаговый или с образованием патологического зубца Q инфаркт миокарда развивается в результате полной и стабильной окклюзии коронарной артерии. Инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый, субэндокардиальный, субэпикардиальный, интрамуральный) – при неокклюзирующем или интермиттирующем тромбе.

В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарной артерии. Значительно реже к инфаркту миокарда может приводить длительный спазм коронарных артерий, эмболии, повышение потребности миокарда в кислороде, травмы, артерииты, расслоение, аномалии коронарных артерий, заболевания крови, аортальные пороки сердца, расслаивающая аневризма аорты, тиреотоксикоз, тяжелая гипоксия и т.д.

Классификация инфаркта миокарда

I.По давности

1.Острый (первый и единственный).

2.Повторный (инфаркт миокарда развившийся более, чем через 48 дней (2месяца) от предшествующего).

3.Рецидивирующий (инфаркт миокарда развившийся от 72 часов до 48 дней (2месяца) от предшествующего).

 

II.По глубине поражения миокарда

Q-образующий инфаркт миокарда (Q-позитивный) Крупноочаговый
Трансмуральный
неQ-образующий инфаркт миокарда (Q-негативный) Мелкоочаговый
Интрамуральный
Субэпикардиальный
Субэндокардиальный

III.По локализации

Локализация Кровоснабжение ЭКГ-признаки Особенности
Предсердия:      
-правое Левая и правая коронарная артерия II, III, aVF, V1-V2 Проявляется артериальной гипотензией, одышкой при отсутствии застоя крови в легких.
-левое Левая и правая коронарная артерия I (II), aVL, V5-V6 Проявляется артериальной гипотензией, одышкой при отсутствии застоя крови в легких.
Правый желудочек Правая коронарная артерия V3R-V4R Проявляется артериальной гипотензией, одышкой при отсутствии застоя крови в легких. Могут наблюдаться парадоксальный пульс, симптом Куссмауля, систолический шум над трехстворчатым клапаном. Гипотензия коррегируется инфузионной терапией и инотропными препаратами (дофамин).
Левый желудочек:      
-переднесептальная область Перегородочная ветвь передней нисходящей артерии V1-V2 (V3) Поражение миокарда обширное, болевой синдром и изменения на ЭКГ выражены, часто развивается сердечная недостаточность, тахикардии, аневризма сердца.
-передняя стенка Передняя нисходящая артерия V3-V4, Anterior
-область верхушки Конечные ветви левой передней нисходящей артерии V4 (V3-V5), Anterior
-боковая стенка Диагональная артерия или заднебоковые ветви левой огибающей артерии I, II, aVL, V5-V6, Inferior Изолированный инфаркт боковой стенки встречается редко и трудно распознается на ЭКГ. Велика вероятность наружного разрыва миокарда и тампонады сердца.
-высокая переднебоковая область Диагональная артерия или ветвь левой огибающей артерии AVL, I, V4-V6 (на 1-2 межреберья выше обычного уровня)
-нижняя стенка (задне-диафрагмальная) Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии. При левом типе кровоснабжения эта артерия может отходить от левой огибающей артерии II, III, aVF, Dorsalis Боль часто локализуется или распространяется в надчревную область, сопровождается тошнотой и рвотой, брадикардией и артериальной гипотензией. Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения, распространение некроза на правый желудочек. Динамические изменения на ЭКГ могут протекать быстро.
-задняя стенка (задне-базальная) Правая задняя нисходящая артерия или левая огибающая артерия V7-V9  
-распространенный задний (задне-диафрагмальная стенка и заднебазальная стенка) Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии. При левом типе кровоснабжения эта артерия может отходить от левой огибающей артерии II, III, aVF, V7-V9 Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения, распространение некроза на правый желудочек.
-заднебоковая стенка Правая задняя нисходящая артерия, диагональная артерия, левая огибающая артерия V5-V9  
-нижнебоковая стенка Правая задняя нисходящая артерия, диагональная артерия, левая огибающая артерия II, III, aVF, V5-V6 Боль часто локализуется или распространяется в надчревную область, сопровождается тошнотой и рвотой, брадикардией и артериальной гипотензией. Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения.
-циркулярный   I, II, III, aVL, aVF, V4-V6 Сопутствующая сердечная недостаточность
Локализация Кровоснабжение ЭКГ-признаки Особенности

 

Примеры формулирования диагноза:

1.ИБС: острый неQ-образующий передне-боковой инфаркт миокарда от 28.12.2012г. Атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистоялия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. ХСН IIА, IV ФК (NYHA). Отек легких от 29.12.2012г.

2.ИБС: повторный Q-образующий нижний инфаркт миокарда от 20.12.2012г. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка. АВ-блокада I степени. Преходящая АВ-блокада III ст. (21.12-24.12.12г.), временный ЭКС (21.12 – 25.12.12г.). ХСН IIБ, IV ФК (NYHA) с исходом II ФК (NYHA). Кардиогенный (аритмогенный) шок от 21.12.12г.

3.ИБС: повторный неQ-образующий передне-распространенный инфаркт миокарда от 20.12.12г., рецидивирующего течения. Рецидив нижне-бокового инфаркта миокарда от 30.12.2012г. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 30.12.12г., купирован ЭИТ. ХСН I, II ФК (NYHA).

 

 

8.2.Клинические варианты начала инфаркта миокарда

1.Ангинозный (болевой);

2.Аритмический;

3.Астматический;

4.Абдоминальный (гастралгический);

5.Цереброваскулярный;

6.Малосимптомный (безболевой);

7.Атипичный.

Ангинозный вариант: боль возникает на фоне чрезмерных психоэмоциональных, физических нагрузок. Боль интенсивная, жгучего, разрывающего характера. Локализована за грудиной; иррадиирует в левую лопатку, плечо, предплечье, в нижнюю челюсть, а также в правую половину грудной клетки, часто принимает опоясывающий характер с максимумом за грудиной. Боль кратковременно купируется или ослабевает при применении нитроглицерина, эффективны наркотические анальгетики. Боль постепенно нарастает и принимает волнообразный характер.

Часто боль сопровождается чувством страха, холодным потом, инспираторной одышкой, перебоями в работе сердца, слабостью, адинамией. Иногда возникает психомоторное возбуждение (больной ищет положение в котором легче, но не находит).

 

К аритмическому варианту заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей. Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков, реже – аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или острой брадикардии (брадиаритмии). Нередко аритмический вариант клинически проявляется себя обмороком, развившимся вследствие преходящий нарушений сердечного ритма и проводимости (эпизоды фибрилляции желудочков, желудочковая тахикардия, СА- или АВ-блокад).

 

Астматический вариант инфаркта миокарда предполагают в случаях, когда ведущим симптомом заболевания является внезапный, часто немотивированный приступ одышки или отека легких. Астматический вариант встречается у больных с исходной недостаточностью кровообращения, с постинфарктным или атеросклеротическим кардиосклерозом, длительной артериальной гипертензией. Возникновение отека легких в дебюте инфаркта миокарда может быть связано с вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а появление внезапной одышки без выраженного застоя в легких – с поражением правого желудочка.

 

Абдоминальный вариант инфаркта миокарда чаще наблюдается при локализации некроза в нижней стенке левого желудочка. Кроме болевых ощущений в надчревной области, реже в правом подреберье, может возникать тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела. Нередко отмечаются цианоз, одышка, аритмии, в то время как живот, напротив остается мягким, а симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагностика инфаркта миокарда при этой форме дебюта заболевания вызывает серьезные затруднения.

 

Цереброваскулярный вариант наблюдается у больных с отягощенным неврологическим анамнезом. Инфаркт миокарда может протекать в виде обморока или инсульта. Частота нарушений мозгового кровообращения при инфаркте миокарда, по данным различных авторов, колеблется от 1,3% (Виноградов А.В., 1971) до 12,8% (Боголепов Н.К., 1958). У мужчин они наблюдается чаще, чем у женщин.

Неврологическая симптоматика зависит от тяжести нарушений системного и регионарного (мозгового) кровообращения и может представлена головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройствами зрения, помрачением сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста нарушения мозгового кровотока вследствие ухудшения кровообращения и снижения артериального давления может проявляться психозом, протекающим по типу делирия.

К цереброваскулярному варианту иногда относят синкопальные состояния в дебюте заболевания, однако они, как правило, обусловлены кратковременными эпизодами аритмии и значительно реже (на высоте боли) – начинающимся разрывом миокарда.

 

Малосимптомная форма инфаркта миокарда проявляется неспецифической симптоматикой, как слабость, ухудшение сна или настроения, ощущение дискомфорта в грудной клетке. Обычно малосимптомная форма инфаркта миокарда наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно – страдающих сахарным диабетом, и не является свидетельством благоприятного течения заболевания.

 

К атипичному варианту инфаркта миокарда относят случаи с необычной локализации болей (например, в правой половине грудной клетке, спине, позвоночнике, руках), или которые не сопровождаются болями за грудиной или в области сердца.

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда

При инфаркте миокарда принято различать три зоны: зону некроза, зону повреждения вокруг нее и зону ишемии, расположенную снаружи от зоны повреждения (рис. 113).

Под термином ишемия в электрокардиографии подразумевается нарушение желудочковой реполяризации. Ишемия обычно не может продолжаться долго: или обмен веществ в миокарде восстанавливается, или недостаточность кровообращения мышцы сердца прогрессирует и проводит в повреждению. На ЭКГ при ишемии изменен зубец Т, но комплекс QRS и сегмент ST имеют обычный вид. Зубец Т равносторонний и симметричный, оба его колена равны по величине, вершина заострена и одинаково удалена от начала и конца T. Такая форма отмечается как при положительных, так и при отрицательных зубцах Т. Ширина зубца Т обычно увеличивается.

  Рис. 113. Схема морфологических изменений при инфаркте миокарда. Показаны изменения ЭКГ при различном расположении активного электрода.   А – зона некроза.     Б – зона повреждения.     В – зона ишемии.  

 

Субэндокардиальная ишемия под электродом.

Зубец Т высокий положительный (рис. 114).

Рис.114. Субэндокардиальная ишемия под электродом. Зубец Т высокий положительный.   А – задняя стенка левого желудочка.   Б – передняя стенка левого желудочка.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...