 |
Антиагреганты (антитромбоцитарные средства)
|
|
|
|
Лечение стабильной стенокардии
ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий сердца.
Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или её эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Приступ стенокардии развивается вследствие ишемии миокарда.
Ишемия возникает вследствие спазма коронарных артерий, поражённых атеросклерозом; при стенозирующем атеросклерозе ишемия возникает без спазма, из-за дисбаланса между увеличенными потребностями миокарда в кислороде и неспособностью ригидной, суженной коронарной артерии обеспечить эти потребности. При нестабильной стенокардии в просвете коронарной артерии образуется пристеночный тромб.
Цели лечения
§ Улучшение прогноза (предотвращение ИМ, внезапной смерти и увеличение продолжительности жизни).
§ Устранение симптомов болезни (предупреждениеприступов стенокардии и улучшение переносимости физической нагрузки).
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение заключается в изменении образа жизни (снижение избыточной массы тела, правильное питание, отказ от курения, достаточная физическая активность). Также проводят психологическую реабилитацию.
Медикаментозное лечение
Антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ (БРА) и ß – адреноблокаторы улучшают прогноз больных со стенокардией напряжения.
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) улучшают качество жизни пациента, т.к. значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость физической нагрузки. В настоящее время существует три основные группы антиангинальных препаратов: нитраты, ß – адреноблокаторы и БКК, а также триметазадин (предуктал), ивабравин. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся полностью устранить стенокардию или перевести больного в ФК I из более высокого класса.
|
|
|
Антиагреганты (антитромбоцитарные средства)
Антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации и адгезии форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов.
Основные антиагреганты:
¾ ацетилсалициловая кислота;
¾ тиенопиридины (тиклопидин и клопидогрел).
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) успешно используется в медицинской практике почти 100 лет. При отсутствии противопоказаний аспирин является обязательным компонентомпрофилактического лечения больных ИБС с высоким риском и одним из препаратов первой линии при оказании экстренной медицинской помощи.
При оказании экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом назначают “некардиологический” аспирин. Для быстрого начала действия лекарственного средства первую дозу препарата (160 – 325 мг) следует разжевать и проглотить или принять в растворённом виде – выраженный антиагрегантный эффект развивается в первые 1 – 2 часа.
Для профилактического применения оптимальной является доза аспирина от 75 до 150 мг/сут. При длительном применении рекомендуют принимать не более 100 мг препарата в сутки.
Одним из путей предотвращения ульцерогенного действия при длительном лечении является применение специальных "кардиологических” форм аспирина, растворимых в кишечнике (аспирин кардио, тромбо асс). Кишечнорастворимая оболочка задерживает высвобождение действующего вещества до поступления таблеток в тонкую кишку. У этих лекарственных форм замедляется абсорбция, снижается биодоступность и антиагрегантный эффект развивается через 3 – 4 часа. После отмены препарата антиагегантный эффект прекращается через 7 – 10 суток.
|
|
|
Другой не менее эффективный путь предупреждения указанного побочного действия и энтеропатии реализован в предназначенных для длительного профилактического применения препаратах кардиомагнил и кардиомагнил форте. В состав этих препаратов, кроме оптимальных (75 и 150 мг соответственно) доз ацетилсалициловой кислоты, входит антацид — гидроксид магния.
Побочные эффекты: кровотечения; аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок); бронхоспазм; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области), реже эрозивно-язвенные поражения ЖКТ; нарушение функции печени и почек. Вероятность диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах или использовании “кардиологических” лекарственных форм.
Прием аспирина способствует повышению артериального давления. Аспирин снижает положительное влияние ингибиторов АПФ на выживаемость больных с сердечной недостаточностью. Ульцерогенное действие аспирина увеличивается при сочетании с другими антиагрегантами, НПВС, глюкокортикоидами и алкоголем.
К сожалению, до 40% пациентов могут быть не чувствительны к аспирину, т. е. аспирин для них неэффективен. Доступных и надежных лабораторных тестов, позволяющих своевременно выявлять таких больных, пока не существует. Неэффективность аспирина у таких больных подтверждается развитием острого коронарного синдрома на фоне профилактического приёма аспирина.
Тиклопидин (тиклид) — производное тиенопиридина, тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов.
Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется принимать препарат во время еды. Для достижения необходимого антиагрегантного действия при использовании стандартных доз тиклопидина требуется 4 – 11 суток, клопидогрела – 3 – 7 суток. Для достижения более быстрого действия используют нагрузочную дозу (500 мг тиклопидина, 300 – 600 мг клопидогрела). Антиагрегантное действие препаратов сохраняется в течение 5 – 10 дней после их отмены.
|
|
|
Побочные эффекты: кровотечения, цитопении (лейкопении, тромбоцитопении). Тромбоцитопеническая пурпура – редкое, но крайне тяжёлое осложнение, которое обычно развивается в первые 3 месяца после начала приёма тиклопидина, а также в первые 2 недели после начала приёма клопидогрела (плавикса).В первые 3 месяца лечения необходимо следить за показателями периферической крови (нейтропения, агранулоцитоз). Следует предупредить пациентов, что при появлении лихорадки, ангины, язвенных поражений слизистых оболочек полости рта они непременно должны поставить об этом в известность лечащего врача.
Клопидогрел (плавикс) — производное тиенопиридина, по механизму действия близок к тиклопидину, но существенно эффективнее и безопаснее последнего.
Больным со стабильной стенокардией клопидогрел назначают лишь при наличии противопоказаний к приёму АСК или её плохой переносимости – по 75 мг внутрь 1 раз в сутки (утром).
Плавике эффективнее, чем аспирин, предупреждает развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Побочные эффекты такие же, как у тиклопидина, но встречаются в 2 раза реже.
Общие противопоказания к назначению антиагрегантов
¾ Индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность).
¾ Геморрагические диатезы.
¾ Продолжающееся серьёзное кровотечение.
¾ Высокий риск возникновения кровотечения (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, геморрагический инсульт).
|
|
|
