Исследование рефлекторной сферы

При клиническом обследовании обычно изучают сухожильные, периостальные, кожные рефлексы, рефлексы со слизистой оболочки, рефлексы вегетативной сферы. На верхней конечности исследуют рефлексы с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы плеча, карпорадиальный рефлекс (рис.3)

Рис.3	Исследование рефлексов с двуглавой (1) и трехглавой мышц плеча (2)

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча вызывается ударом неврологического молоточка по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом, при этом рука должна быть согнута в локтевом суставе (мышечно-кожный нерв, С5-С6 сегменты спинного мозга). Рефлекс с трехглавой мышцы плеча вызывается ударом по сухожилию соответсвующей мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости, при этом предплечье пациента может свободно свисать под углом в 90 град., или врач может поддерживать руку пациента в локтевом суставе (лучевой нерв С7-С8).

Для того чтобы вызвать карпорадиальный рефлекс удар неврологическим молоточком наносят по шиловидному отростку лучевой кости (рис.4), при этом исходное положение: верхняя конечность согнута в локтевом суставе под тупым углом (около 100 град.), кисть находится в положении среднем между пронацией и супинацией, также можно исследовать этот рефлекс в положении лежа, ответная реакция – сгибание конечности в локтевом суставе и ее пронация (срединный, лучевой и мышечно-кожный нерв, С5-С8).

Рис.4	Исследование карпорадиальный рефлекс

Далее исследуют три пары брюшных рефлексов (верхний, средний и нижний) (рис. 5). Которые вызываются штриховыми раздражениями кожи живота параллельно реберной дуге, на уровне пупка и параллельно паховой складке соответственно (сегменты D6-D8, D9-D10, D11-D12 соответственно).

Рис.5	Исследование верхнего (1) и нижнего (2) брюшных рефлексов

На нижних конечностях наиболее постоянными рефлексами являются: коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы. Коленный рефлекс вызывается ударом неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника, исходное положение может быть различным: голени могут «свисать» с края кровати или опираться без усилий на поверхность, при этом врач поддерживает ноги в области коленных суставов (рис.6).

Рис.6	Исследование коленного рефлекса (1) и прием Ендрашика (2)

У ряда лиц рефлексы могут быть торпиды, для облегчения коленных рефлексов используют прием Ендрашика: пациент должен «сцепить» пальцы кистей и тянуть их в разные стороны (бедренный нерв, сегмент L2-L4). Ахиллов рефлекс вызывается нанесением удара молоточком по ахиллову сухожилию икроножной мышцы (рис.7).

Рис.7	Исследование ахиллова рефлекса

Исходное положение может быть различным: в положении лежа на спине сгибают нижнюю конечность пациента под прямым углом и захватывают стопу, в положении лежа на животе нижнюю конечность сгибают под прямым углом, также пациент может встать на колени на стул таким образом чтобы стопы свисали с его края (большеберцовый нерв сегменты S1-S2).

Подошвенный рефлекс вызывается нанесением штрихового раздражения по наружному краю стопы, при этом отмечается подошвенное сгибание пальцев стопы (седалищный нерв, сегмент L5-S2) (рис.8). Оценивая рефлексы, при этом описывают их характер: низкие, высокие, высокие с расширением рефлексогенных зон, торпидные.

Рис.8	Исследование подошвенного рефлекса

Далее проверяют наличие патологических рефлексов: на верхних конечностях рефлекс Россолимо (сгибание дистальной фаланги 1 пальца кисти нередко в сочетании дистальными фалангами остальных пальцев в ответ на короткие удары по кончикам 2-5 пальцев) (рис.9), Бехтерева (кивательные движения 2-5 пальцев при ударе молоточком по тылу кисти), Жуковского (кивательные движения 2-5 пальцев при ударе молоточком по лодоной поверхности), Гоффманна (сгибание пальцев в ответ на щипковое раздражение дистальной фаланги 3 пальца), Якобсона-Ласка (ладонное сгибание пальцев при нанесении удара неврологическим молоточком по латеральной части лучезапястного сустава).

Рис.9	Исследование рефлекса Россолимо

На нижних конечностях исследуют наличие разгибательных и сгибательных патологических рефлексов. К сгибательным патологическим рефлексам относят рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистые удары по подушечкам пальцев), Бехтерева – Менделя (подошвенное сгибание пальцев в ответ на постукивание молоточком по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей), Жуковского – Корнилова (подошвенное сгибание 2-5 пальцев при ударе по подошве стопы ближе к пальцам).

К разгибательным – рефлекс Бабинского (тоническое разгибание большого пальца стопы сочетающееся часто с веерообразным разхождением остальных пальцев в ответ на интенсивное штриховое раздражение наружней части подошвенной поверхности стопы (рис.10), Оппенгейма (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на раздражение передней поверхности голени), Гордона (тоническое разгибание большого пальца стопы при сдавлении икроножной мышцы), Шеффера (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на сдавление ахиллова сухожилия), Чеддока (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на штриховое раздражение кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы), Гроссмана (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на сдавление дистальной фаланги мизинца).

Рис.10	Исследование рефлекса Бабинского (1), Оппенгейма (2), Бехтерева – Менделя (3)

Также исследуют наличие рефлексов спинального автоматизма: защитный рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа (тройное сгибание нижней конечности в голеностопном, коленном и тазобедренном суставе в ответ на различные раздражители, например при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы), бедренный рефлекс Ремака (штриховое раздражение верхней трети передней поверхности бедра вызывает разгибание нижней конечности в коленном суставе и подошвенное сгибание 2-5 пальцев стопы), защитный укоротительный рефлекс верхней конечности (тройное сгибание верхней конечности в ответ на раздражение).

Проверяют пробы на наличие пирамидной недостаточности: проба Барре. Верхняя проба Барре: в положении сидя пациенту поднимают вытянутые верхние конечности чуть выше горизонтального уровня ладонями друг к другу и предлагают удерживать, паретичная конечность постепенно опускается.

Нижняя проба Барре (рис.11): больной в положении на животе, при этом сгибают нижние конечности в коленных суставах под углом в 45 град. и предлагают удерживать, аналогично паретичная конечность постепенно опускается.

Симптом Мингаццини - пациенту предлагают с закрытыми глазами поднять верхние конечности ладонями друг к другу до горизонтального уровня и удерживать в таком положении, паретичная конечность раньше сгибается в локтевом суставе и постепенно опускается.

Двигательный ульнарный дефект по Вендеровичу (используется для выявления скрытой пирамидной недостаточности: выявляют одностороннюю слабость при отведении мизинца при активно приведенных пальцах кисти).

Рис.11	Проведение нижней пробы Барре