 |
Данные инструментальных исследований
|
|
|
|
Кировская государственная медицинская академия
Заведующий кафедрой:
Профессор, д.м.н.
Аверьянов М.Ю.
Преподаватель:
Профессор, д.м.н.
Аверьянов М.Ю.
История болезни
Больного: Сульдина Сергея Фёдоровича, 43 года.
Диагноз: Острый панкреатит.
Куратор: студентка группы Л-302
Шебырева Анна Евгеньевна
Дата курации 10.05.11г.
Год
Общие сведения о больном:
(Паспортная часть)
Ф.И.О: Мельников Фёдор Андриянович
Пол: мужской
Возраст: 50 лет
Место жительства: г. Киров, Курагинский переулок.
Место работы: 000 Вятка Строй
Дата поступления в клинику: 25. 03. 2012г.
Время поступления в стационар: 10 ч.
Группа крови и резус принадлежность. I I (А) Rh+ (вторая группа крови резус положительная).
Жалобы при поступлении.
Острые боли в эпигастрии, опоясывающего характера, постоянные, интенсивные, иррадиирующие в спину, связанные с приёмом алкоголя, жирной и мясной пищи, ничем не купирующиеся, сопровождающиеся тошнотой и многократной рвотой, приносящей кратковременное облегчение.
Общие жалобы: тошнота, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с вечера 24 марта 2012 года, когда после злоупотребления алкоголем, жирной и мясной пищей почувствовал резкие, острые боли в эпигастрии, опоясывающего характера, интенсивные, иррадиирующие в спину. Болевой синдром пытался купировать самостоятельно приёмом Омепразола и Панкреатина, но данные мероприятия оказались неэффективными. Боль нарастала, появилась тошнота, затем рвота, приносящая лишь временное облегчение. Появились слабость, недомогание. Со слов больного, рвота продолжалась всю ночь, боли не купировались и стали нестерпимыми. Наутро вызвал бригаду Скорой медицинской помощи, которой 25.03 12 года в 10 часов утра был доставлен в Северную городскую клиническую больницу. Подобные симптомы отмечал год назад после употребления алкоголя и погрешности в диете. По этому поводу месяц находился на лечении в ХО Северной городской клинической больнице с диагнозом «Острый панкреатит»
|
|
|
Анамнез жизни.
Родился в 1968 году в г. Кирове. В детские годы рос и развивался в соответствии полу и возрасту. Был третьим ребенком в семье. Жилищные условия были удовлетворительные, питание полноценное, рациональное. После окончания школы поступил в училище, получил специальность - электромонтёр.
Бытовой анамнез: Сейчас бытовые условия хорошие - проживает в благоустроенной квартире, материально обеспечен удовлетворительно.
Семейный анамнез: женат с 1989 года, имеет дочь.
Наследственность: у матери и отца - ЖКБ.
Профессиональный анамнез: Работа не связана с вредными условиями производства. Отпуск предоставляется ежегодно, как правило, в летнее время. Отмечает нерациональность и неполноценность питания в связи с ненормированным рабочим днём.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает.
Перенесенные заболевания и операции: ЖКБ, калькулёзный холецистит, холецистэктомия в октябре 2010 года. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Травм не было.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
2 года служил в армии.
Травмы отрицает.
Вредные привычки: курит с 8-го класса по пачке в день. В период с 1990-го по 2000год злоупотреблял алкоголем. С 2001 года не пьёт совсем.
Данные объективного исследования.
Общие данные.
Состояние больного на момент курации удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 С. Телосложение правильное, нормального питания. Рост 162 см, вес 65 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, умеренно влажные. Кровоизлияния, сыпь на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Рубец после операции холецистэктомия. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
|
|
|
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Мускулатура развита в соответствии с возрастом. Тонус мышц нормальный, атрофии мышц при осмотре не обнаружено. Форма грудной клетки нормальная. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет, суставы без особенностей.
Исследование шеи.
Шея при осмотре нормальной, симметричной формы, видимой пульсаций сосудов нет. Щитовидная железа в пределах нормы.
Окраска кожи физиологична.
Детальный осмотр:
Дыхательная система.
Дыхание через нос не затруднено. Частота дыхания 17 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожжание проводится хорошо, равномерно с обеих сторон. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Высота стояния верхушек:
- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы
- сзади: на уровне IV шейного позвонка
Ширина полей Кренига - 4 см.
Топографическая перкуссия
нижние границы легких по:
правого левого
l.parasternalis V -
l.medioclavikularis VI -
l.axillaris anterior VII VII
l.axillaris media VIII IX
l.axillaris posterior IX IX
l.scapularis X X
l.paravertebralis XI XI
Подвижность нижнего легочного края, по средним подмышечным линиям - 4 см с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов, периферических сосудов:
1. Исследование артерий и шейных вен.
- видимой пульсации артерий (височных, сонных, в ярёмной ямке, артерий конечностей) и шейных вен не наблюдается. Венный пульс не выражен.
- состояние артерий при пальпации: пульс на височных, сонных, плечевых артериях и дуге аорты симметричный, ритмичный.
- артериальный пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, равномерный, частота 72 удара в минуту, дефицита пульса нет, слабого наполнения, не напряжён.
|
|
|
- артериальное давление – 130-90 мм. рт. ст.
2. Осмотр и пальпация области сердца, аорты и легочного ствола:
- выпячивание в области сердца (сердечный горб) отсутствует.
- видимой пульсации в области сердца и надчревной пульсации не наблюдается, сердечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области аорты и легочного ствола нет.
- верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой средне – ключичной линии.
- дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не определяется.
- пальпаторно болезненности и зон гиперестезии не наблюдается.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья;
Левая на 1,5 см кнутри от левой средне - ключичной линии в V межреберье;
Верхняя-на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне 3-го ребра.
Талия сердца- в III межреберье по парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – проходит по левому краю грудины в IV межреберье;
Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя - по левой парастернальной линии на уровне IV ребра.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца: нормальная (неизменена).
Аускультация:
Тоны сердца:
· Частота 72 в минуту.
· Ритмичные.
· Приглушенные.
· Соотношение тонов во всех точках аускультативно не изменено
· Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы не определяются.
Пищеварительная система.
Осмотр. Язык сухой, покрыт белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют. На передней брюшной стенке имеются рубцы после лапароцентеза.
|
|
|
Пальпация.
При поверхностной пальпации живот мягкий, не вздут, отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. Расхождения мышц брюшного пресса, феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; пупочное кольцо пропускает кончик пальца. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность и защитное мышечное напряжение в эпигастральной области и болезненность при пальпации по ходу поджелудочной железы (положительный симптом Кёрте), симптом Воскресенского- слабо положительный, симптом Мейо – Робсона отрицательный, симптом Френкеля- отрицательный, симптом Рубашки- отрицательный
При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско:
· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см;
· слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 3см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малосмещаема;
· конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки;
· поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа
· большая кривизна желудка, расположена на 2 см выше пупка.
Перкуссия. Слева (мезогастральная область) - выслушивается тимпанический звук, справа в нижних отделах- укорочение перкуторного звука, в эпигастральной области- притупление.
Аускультация. Над всей поверхностью живота выслушивается нормальная перистальтика кишечника: справа - несколько ослаблена, чем слева.
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 8см-7см-7см. Селезёнка не пальпируется.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования:
1. клинический и биохимический анализ крови
2. анализ мочи
Инструментальные исследования:
1. фиброгастродуоденоскопия
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
3.обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.
4.ЭКГ
|
|
|
Результаты обследования: Норма:
Гемоглобин 130г/л 120-140 г/л
Эритроциты 4.2*10^12/л 3,7 -4.7 *10^12/л
Лейкоциты 11,0 *10^9 /л 4 - 9 *10^9 /л
Ретикулоциты 0,5% 0,5-1%
Тромбоциты 275*10 ^9/ л. 250-300*10^9/
Лейкоциты 10*109/л 4-9*109/л
(Миелоциты Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты Юные Палочко-ядерные Сегментоядерные соответственно:0%0%7%50%0%1%38%4% Норма3-6%51-67%2-4%0,25-1%23-40%4-8%
СОЭ=21 мм/ч
Заключение-лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ свидетельствует о наличии воспаления.
Биохимические анализ крови:
Билирубин общий - 12,14 мкмоль/л (норма 8,5 - 20.5 мкмоль/л)
Билирубин связаный (прямой)= 3 мкмоль/л (норма 0,05 - 5,1мкмоль/л)
Билирубин свободный (непрямой)= 9,14 мкмоль/л (норма 6,4 - 15,4 мкмоль/л)
a-амилаза=39 (норма 12-32 г/л)
Щелочная фосфатаза (ALP)=150 (норма 32-104 Е/л)
(ALT) = 30 Е/л (норма 10-36 Е/л)
(AST) = 25 Е/л (норма 10-30 Е/л)
Лактатдегидрогеназа (LDH) = 250 Е/л (норма 211-423 Е/л)
Креатинфосфокиназа (CK) = 50 Е/л (норма 24-173 Е/л)
Общий холестерин = 5 ммоль/л (норма 3,9-6,5 ммоль/л)
Глюкоза = 9,0 ммоль/л (норма 3,3-6,1 ммоль/л)
Заключение. Выявлена гипергликемия. Свидетельствует о снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, амилаземия.
Анализ мочи:
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1025
белок-0,033 г/
сахар – 8ммоль/л
лейкоциты 2-4 в поле зрения
эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: УД увеличен, глюкозурия.
Данные инструментальных исследований
ЭКГ:синусовый ритм, ЧСС 72 уд/мин, электрическая ось сердца не отклонена,
гипертрофии нет.
Фиброгастродуоденоскопия:
Заключение: Язвенных дефектов в желудке и ДПК не обнаружено.
УЗИ: состояние после холецистэктомии.
Поджелудочная железа головка-30, тело -17, хвост-23, умеренно повышенной эхогенности.
Заключение: Выявлены признаки воспаления поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз.
При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей).Также частым признаком панкреатита является рвота, которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у пациента. В анамнезе операция по поводу удаления желчного пузыря.
Оперативное лечение:
Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают:
1) безуспешность консервативной терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;
2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание' органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным;
3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).
Больных оперируют с применением интубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.
Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.
При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.
При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. Проводятся и другие, более сложные операции.
Лечение: госпитализация.
1) Покой для поджелудочной железы - лечебное голодание.
2) На область эпигастрия - холод (пузырь со льдом).
3) спазмолитики (но-шпа, платифиллин) - для снятия спазма сфинктера Одди;
4) внутривенно капельно - физиологический раствор, полиглюкин, гемодез.
5) Анальгетики (анальгин, баралгин).
6) Антиферментные препараты: (контрикал, гордокс)
Профилактика.
1. Частое дробное питание, исключить острое, жареное, жирное, копчёное, острое (строгое соблюдение диеты)
2. Исключить алкоголь.
3. Стремиться создавать наиболее благоприятные условия дома, исключающие нервно-психические перевозбуждения.
4. умеренная физическая нагрузка, прогулки на свежем воздухе.
Дневник курации:
На момент осмотра жалобы отсутствуют. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа обычного цвета, тёплая, лимфатические узлы не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Температура 36,6 С. АД 130/80. Жалоб не предъявляет.
|
|
|
