6.3. Терапевтические стратегии и подходы при структурных дефицитах

Так как же лечить пациентов со структурными расстройствами? Ответ: в каждом случае для каждого вида подобного расстройства требуется применение процедуры, подходящей именно для данного пациента. При этом с помощью ОПД намечаются соответствующие цели. План лечения по возможности должен быть увязан с патологией. При этом интерпретации бессознательных процессов подходят в меньшей степени, чем «отражающее описание» или «эмоциональный ответ». Рудольф (Rudolf, 2004, S. 3) говорит о «существенно модифицированной форме психодинамической (т. е. основанной на психоанализе) терапии». Традиционный психоаналитический подход (свободные ассоциации и равнораспределенное – «равномерно парящее» – внимание, перенос и контрперенос) может оказаться даже контрпродуктивным. Особенно это относится к «кляйнианскому психоанализу» (там же, S. 104), который при работе со структурными дефицитами вообще не учитывает специфики ситуации, связанной с психическим развитием, а именно неспособностей пациентов, обусловленных их психической структурой. Было бы ошибкой ожидать на подобных лечебных сеансах появлений фантазии. В этом случае мы как раз скатились бы на позицию матерей и отцов, которые не только не дают своим детям самого необходимого, но и, не дав ничего, ожидают от детей, что те дадут им что‑ то взамен.

Из‑ за отсутствия психодинамики психоаналитическое лечение пациентов с дефицитами должно выглядеть иначе, чем лечение неврозов. Мы предлагаем хотя бы в перерыве между отдельными сеансами время от времени задумываться над тем, какие особые структурные способности в данном случае сформированы и развиты, а какие отсутствуют. Ряд авторов исходит из следующего положения: у пациентов, страдающих структурными дефицитами, специфические психические структуры, как это обычно бывает при дефекте, вообще не развиты или их развитие остановилось очень рано. Поэтому эти авторы предполагают, что в таких случаях существует психический дефицит и отсутствует психодинамика. Но все‑ таки даже у таких пациентов могли сформироваться определенные структурные способности, т. е. специфические функции Я или интернализованные объектные отношения, которые психогенетически относятся к самым ранним стадиям развития. Терапевт должен использовать это для оптимизации лечения, например поддерживая имеющиеся ресурсы и активно поощряя их развитие. Хотя психоаналитический процесс как таковой со свободными ассоциациями пациента и равно распределенным (равномерно парящим) вниманием психоаналитика в принципе может оставаться в рамках классической психоаналитической техники, в случаях со структурными дефицитами зачастую требуется специальная ее модификация. Рудольф (там же, S. 136 и далее) даже рекомендует для этого специальное руководство, на которое могут ориентироваться сторонники «психодинамической психотерапии, основанной на структурном подходе». В ней, в зависимости от функционального уровня, будут изменяться:

1) психоаналитическая позиция: разделение точки зрения пациента, контейнирование, положение позади пациента или рядом с ним, отражение его восприятия, ощущений и наблюдений;

2) цели: принятие самого себя, ответственность и собственное изменение;

3) интервенции: вместо интерпретаций – отзеркаливание того, что психоаналитик эмпатийно воспринимает в пациенте и испытывает в своем контрпереносе. К интервенциям относятся также стимулирование, уточняющие вопросы, приглашение к саморефлексии, гипотезы по поводу противоречий и пробелов в ассоциациях пациента, а также объединение разрозненных частей опыта пациента (там же, S. 151). Эти интервенции могут быть сфокусированы на определенных проблемах в зависимости от того, идет ли речь о представлении пациента о себе, об аффектах, о восприятии объектов или реакциях других людей. При этом различают следующие уровни отношений: когнитивный, регуляторный и аффективный. Так получается целый набор различных структурных расстройств, а именно: наряду с известными невротическими расстройствами с хорошим структурным уровнем бывают расстройства с отдельными дефицитами, чисто структурные расстройства с характерологической защитой[49], структурные дефициты на низком и на дезинтегрированном уровне. Тогда в каждом конкретном случае, учитывая структурный подход, аналитик и будет выстраивать свою стратегию в лечении пациентов.

Кроме того, при структурных дефицитах есть еще следующие методические возможности:

1) классической технике предшествует стадия поддерживающей техники (техники, поддерживающей Я пациента) (Schö ttler, 1981);

2) техника так называемой «интерпретации процесса» (Plassmann, 2004) в первую очередь ориентируется на состояние процесса с учетом силы Я и состояния защит и лишь во вторую очередь – на бессознательные содержания (в противоположность обычной интерпретации содержания);

3) техники, включающие работу с телом пациента: при их использовании оно непосредственно включается в психоаналитическую работу (Geiß ler, 2003; Kutter, 2001; Moser, 1989; Trautmann‑ Voigt, 2007);

4) сочетание нескольких методов часто позволяет достичь большего результата, по сравнению с использованием одного метода.

Новые оргинальные методы, например, такие, как телесно ориентированные, могут применяться наряду с психоанализом или чередуясь с ним. Так, можно сочетать вербальные и телесные методы терапии, причем возможно их параллельное использование – либо разными терапевтами, с временны́ м и пространственным разделением, либо в личном терапевтическом альянсе с одним и тем же терапевтом. При этом можно добиться не только новых инсайтов, но и приобрести «новый эмоциональный опыт корректировки» (Alexander & French, 1946).