Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Обоснование клинического диагноза

ЖОЛ ГОСПИТАЛЬДАРЫ

АКЦИОНЕРЛЕРЛ1К ҚОҒАМЫНЫҢ

ФИЛИАЛЫ - «ОРТАЛЫҚ ЖОЛ

АУРУХАНАСЫ»


 

Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан

ФИЛИАЛ АКЦИОНЕРНОГО

ОБЩЕСТВА «ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫЕ

ГОСПИТАЛИ

МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ» -

«ЦЕНТРАЛЬНАЯ ДОРОЖНАЯ

БОЛЬНИЦА»


Астана қ. Женіс даңғылы, 58 үй г. Астана проспект Победы, д. 58

    Нысаннын БҚСЖ бойынша коды _______ Код формы по ОКУД ҚҮЖЖ бойынша ұйым коды ___________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан   Қазақстан Республиқасы Денсаулық сақтау министрінің әккғ жылғы «23» караша №907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама
«Апаттар медицинасының теміржол госпитальдары» АҚ филиалы «Орталық жол ауруханасы» Филиал АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» - «Центральная дорожная больница» Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года №907

Выписка из медицинской карты № 4981 стационарного больного

Пульмонологического отделения.

Ф.И.О.: Бердибаева Алия

Дата рождения, возраст: 01.01.1979.р.

Адрес местожительства: г. Астана, ул. Сыганак 10-514

Место работы, должность: не работает

Дата поступления: 09.0615 г 15-20ч.

Дата выписки: 17.06.15 г. 12:00 ч.

Клинический диагноз

Основной: (J 18.8) Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: (J 96.1) ДН 1ст.

Сопутствующее заболевание:

Жалобы на: кашель со слизистой мокротой, слабость, повышение температуры тела до 39,4 С, боли в грудной клетке, быструю утомляемость, плохой аппетит, боли в поясничной области

Anamnasis morbi Считает себя больной в течение недели, когда впервые появились признаки ОРВИ повышение температуры тела до 39,4 С, общая слабость, недомогание, потеря аппетита, сухой кашель. Пациентка связывает заболевание с переохлаждением. Амбулаторное лечение с минимальным эффектом. В связи с ухудшением состояния обратилась в приёмный покой «ЦДБ». Осмотрена пульмонологом в условиях приемного покоя, Учитывая выраженный интоксикационный синдром: общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 С, болевой синдром: боли в грудной клетке+ тяжесть состояния госпитализирована в отделение пульмонологии по экстренным показаниям.

Anamnesis vitae: Туберкулез-, венерические болезни, вирусные гепатиты отрицает

Аллергологический анамнез: на отягощена

Status prasensis: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено симптомами интоксикации и бронхообструкции.. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание жесткое, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 20 ударов в мин. SpO2-97% Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–96 АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со слов регулярный, оформленный.

Результаты обследования:

ОАК от 10.06.15 г.: Нв–137 г/л; эритроциты– 4,49х 1012/л, лейкоциты-7,9х 109/л, тромбоциты 341*10/9 л, СОЭ–10 мм/час.

ОАМ от 10.06/15 г. с/желтый, кислая, белок-авс, уд вес 1016, эпит- 2-4 в п/зрения, лейк-3-5 в п/зрения, эритроциты --- в.п.з, оксалаты. слизь+

БхАК от 10.06. 15 г.:общий белок 64г/л, альбумин -45.1г.л, мочевина -3,0 ммоль/л,глюкоза-5ммоль/л, о.билирубин-11,8 мкмоль/л, креатинин- 70мкмоль/л, АЛАТ 15 ед/л, АСАТ 20ед /л,

Коагулограмма от 10.06/15 г. ПТВ 18 сек, МНО 1,2, АЧТВ 38 сек, фибриноген 3,3 г/л.

Микрореакция от 10.06.15 г. № 2812 отр. Кал на я/г от 26.05.15 г. не обн

Микробиологический анализ мокроты от 10.06.15: выделено Entercoccus auereus-2*105, чувствительность к ампициллин, амикацин, импенем, цефазалин, ванкомицин, офлоксацин, нистатин, Устойчив-цефтадизим, интраканазол.

Мокрота на БК от 10.06 15 трехкратно отрицательно во всех 3х пробах.

Общий анализ мокроты от 10.06.15г.: цвет серая, вязкая, без примесей эпителий- 3-4ед в зр, лейкоциты-2-4 п/зр макропаги-6-10в п/зрение

ЭКГ от 10.06.15.: Ритм синусовый, ЧСС 85 уд в мин, Нормальное положение ЭОС.

Рентген ОГК от 06.06.15 Очаговая правосторонняя пневмония.

Проведенное лечение: режим 2, диета 15 Цеф 31гг х2 р/день в/м п/пробы!! Дисоль 200мл в/в капельно; АЦЦ 200х3р в день внутрь; Вит С 5% 4мл+ Sol.NaCl 0.9% 200ml в/в, Актовегин 5мл в/в

 

На фоне проведённой комплексной терапии отмечена положительная динамика: явления интоксикационного, синдромов купированы. В лёгких везикулярное дыхание, хрипы нет. ЧДД-16 ударов в мин. SpO2-99%. Гемодинамика стабильная: АД 120\80 мм. рт.ст. ЧСС-80 уд в мин. Температура тела 36.70С. Выписывается с улучшением на дальнейшее наблюдение у терапевта, пульмонолога амбулаторно по месту жительства.

Рекомендовано: Д учет у терапевта, пульмонолога по месту жительства;

1. Дыхательная гимнастика ежедневно. Избегать переохлаждений.

2. Грудной сбор 1х3-4раз в день

3. АЦЦ 200мг х2раз вдень 10 дней

4. Контроль Рентген ОГК, ОАК, ОАМ в динамике

5. Явка к терапевту 17.06.15

Выписка, Р-ген снимки выданы на руки.

Выписку на руки получил(а), с выпиской ознакомлен(а) и согласен(на), претензий к медперсоналу отделения не имею.

Дата 17.06.15 г. 10.00 ч.

Роспись пациента:_______________

Леч. врач: Айнабай А М

Зав. отделением Бердешова- Абильдаева С.Е.

 

 

Г. 9-43 Совместный осмотр с заведующим отделения Бердешевой-Абильдаевой С.Е.

 

Жалобы на: кашель со слизистой мокротой, слабость, повышение температуры тела до 37,4 С0, боли в грудной клетке, одышку при малейшей физической нагрузке.

Объективно: Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным, бронхитическим, болевым синдромами. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание жесткое, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 18 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–82 уд. в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со слов регулярный, оформленный.

 

Леч. врач: Нагашбаева.М.К

Зав. отделением.: Бердешова- Абильдаева С.Е.

Обоснование клинического диагноза

На основании Жалобы на: кашель со слизистой мокротой, слабость, повышение температуры тела до 39,4 С, боли в грудной клетке, быструю утомляемость, плохой аппетит, боли в поясничной области

Anamnasis morbi Считает себя больной в течение недели, когда впервые появились признаки ОРВИ повышение температуры тела до 39,4 С, общая слабость, недомогание, потеря аппетита, сухой кашель. Пациентка связывает заболевание с переохлаждением. Амбулаторное лечение с минимальным эффектом. В связи с ухудшением состояния обратилась в приёмный покой «ЦДБ». Осмотрена пульмонологом в условиях приемного покоя, Учитывая выраженный интоксикационный синдром: общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 С, болевой синдром: боли в грудной клетке+ тяжесть состояния госпитализирована в отделение пульмонологии по экстренным показаниям.

Anamnesis vitae: Туберкулез-, венерические болезни, вирусные гепатиты отрицает

Аллергологический анамнез: на отягощена

Status prasensis: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено симптомами интоксикации и бронхообструкции.. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание жесткое, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 20 ударов в мин. SpO2-97% Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–96 АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со слов регулярный, оформленный.

Результаты обследования:

ОАК от 10.06.15 г.: Нв–137 г/л; эритроциты– 4,49х 1012/л, лейкоциты-7,9х 109/л, тромбоциты 341*10/9 л, СОЭ–10 мм/час.

ОАМ от 10.06/15 г. с/желтый, кислая, белок-авс, уд вес 1016, эпит- 2-4 в п/зрения, лейк-3-5 в п/зрения, эритроциты --- в.п.з, оксалаты. слизь+

БхАК от 10.06. 15 г.:общий белок 64г/л, альбумин -45.1г.л, мочевина -3,0 ммоль/л,глюкоза-5ммоль/л, о.билирубин-11,8 мкмоль/л, креатинин- 70мкмоль/л, АЛАТ 15 ед/л, АСАТ 20ед /л,

Коагулограмма от 10.06/15 г. ПТВ 18 сек, МНО 1,2, АЧТВ 38 сек, фибриноген 3,3 г/л.

Микрореакция от 10.06.15 г. № 2812 отр. Кал на я/г от 26.05.15 г. не обн

Микробиологический анализ мокроты от 10.06.15: выделено Entercoccus auereus-2*105, чувствительность к ампициллин, амикацин, импенем, цефазалин, ванкомицин, офлоксацин, нистатин, Устойчив-цефтадизим, интраканазол.

Мокрота на БК от 10.06 15 трехкратно отрицательно во всех 3х пробах.

Общий анализ мокроты от 10.06.15г.: цвет серая, вязкая, без примесей эпителий- 3-4ед в зр, лейкоциты-2-4 п/зр макропаги-6-10в п/зрение

ЭКГ от 10.06.15.: Ритм синусовый, ЧСС 85 уд в мин, Нормальное положение ЭОС.

Рентген ОГК от 06.06.15 Очаговая правосторонняя пневмония.

Выставляется клинический диагноз:

Клинический диагноз

Основной: (J 18.8) Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: (J 96.1) ДН 1ст.

Сопутствующее заболевание:

 

Леч. врач: Нагашбаева.М.К

Зав. отделением.: Бердешова- Абильдаева С.Е.

 

Г. 11-05

 

Жалобы на: кашель со слизистой мокротой, слабость, незначительные боли в грудной клетке, одышку при физической нагрузке.

Объективно: Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание жесткое, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 18 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–82 уд. в мин. АД 130/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул со слов регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Леч. врач: Нагашбаева.М.К

Зав. отделением.: Бердешова- Абильдаева С.Е.

 

13.06..15-14.06.15 выходные дни, наблюдение медперсонал

 

Г. 10-33

 

Жалобы: в динамикекашель со слизистой мокротой уменьшился, одышка при значительной физической нагрузке.

Объективно: Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: дыхание ослаблено, очагово ослаблено справа, слева. ЧДД 18 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС–78 уд. в мин. АД 130/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со слов регулярный, оформленный.

 

Леч. врач: Нагашбаева.М.К

Зав. отделением.: Бердешова- Абильдаева С.Е.

 

16.06.2015 г. 09-25 Самочувствие в целом хорошее. С началом инфузионной терапии отмечает улучшение самочувствия: уменьшается интенсивность интоксикационного синдрома, проходит тяжесть в голове, головокружение, улучшился сон.

Объективно: общее стабильное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких прежняя аускультативная картина. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, АД 130 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Дизурических явлений нет. В позе Ромберга легкое пошатывание.

Лечение завершает. Перенес хорошо. Готовится к выписке.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...