Метаболические функции. Метаболизм лекарственных препаратов. Образование и экскреция желчи. Лабораторная оценка функции печени

Метаболические функции

Влияние различных анестетиков на промежу­точный метаболизм углеводов, жиров и белков в пе­чени остается еще недостаточно изученным. В от­вет на хирургическую травму и голодание развива­ется эндокринная стрессовая реакция, характери­зующаяся повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов, глюкагона и кортизола. Мобилизация углеводов приводит к гиперглике­мии, мобилизация белков — к отрицательному ба­лансу азота. Эндокринную стрессовую реакцию можно подавить (по крайней мере частично) с по­мощью регионарной анестезии, глубокой общей анестезии, а также медикаментозной блокады сим­патической нервной системы.

Метаболизм лекарственных препаратов

Галотан оказывает прямое ингибирующее дей­ствие на метаболизм некоторых лекарственных препаратов (фенитоин, варфарин и кетамин). С другой стороны, галотан и другие ингаляционные анестетики, снижая печеночный кровоток, могут оказывать и опосредованное влияние на фармако-кинетику некоторых лекарственных препаратов (фентанил, верапамил, пропранолол).

Образование и экскреция желчи

Достоверная информация о влиянии анестети­ков на образование и накопление желчи отсутству­ет. Все опиоиды могут вызывать спазм сфинктера Одди и повышать давление в желчных путях (фен­танил > морфин> меперидин > буторфанол > нал-буфин). Альфентанил оказывает аналогичное фен-танилу, но менее продолжительное действие. Сле­довательно, введение опиоидов в/в может вызвать приступ желчной колики или привести к ложнопо-ложительному результату холангиографии. Мед­ленное дробное введение опиоидов снижает риск спазма сфинктера Одди. Галотан и, в меньшей сте­пени, энфлюран, снижают повышенное давление в желчных путях, обусловленное применением опиоидов. Налоксон и глюкагон (1-3 мг) также уст­раняют спазм сфинктера Одди, вызванный опиои-дами.

Лабораторная оценка функции печени

У больных без сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде с помощью высоко­чувствительных тестов часто удается выявить лег­кую дисфункцию печени. Этот эффект обусловлен различными факторами, в том числе снижением пе­ченочного кровотока вследствие действия анесте­тиков и симпатической активации, а также самой операцией. Хирургические манипуляции в области печени часто вызывают небольшое повышение кон­центрации лактатдегидрогеназы и трансаминаз вне зависимости от применяемого анестетика и мето­дики анестезии.

Значительные отклонения, обнаруженные при лабораторном исследовании функции печени в по­слеоперационном периоде, могут быть обусловлены сопутствующим заболеванием печени или самим хи­рургическим вмешательством. Стойкие изменения функциональных печеночных тестов наблюдаются при вирусном гепатите (обычно трансфузионного характера), сепсисе, идиосинкразии к лекарствен­ным препаратам и хирургических осложнениях. Послеоперационная желтуха может быть обуслов­лена различными причинами (табл. 34-2), но чаще всего она возникает вследствие повышенного обра­зования билирубина при рассасывании большой гематомы или разрушении эритроцитов после пе­реливания крови. Тем не менее следует исключить все другие причины желтухи. Для точной диагно­стики необходимо проанализировать результаты предоперационного исследования функции пече­ни, а также оценить интра- и послеоперационные факторы риска (переливание крови, устойчивая ар­териальная гипотония или гипоксемия, примене­ние гепатотоксичиых лекарственных препаратов).

 

ТАБЛИЦА 34-2. Причины послеоперационной желтухи        Надпеченочная (повышенное образование         билирубина) Большие гематомы Переливание крови Разрушение старых эритроцитов Отсроченные гемолитические реакции        Печеночная желтуха (гепатоцеллюлярная        дисфункция) Сопутствующее заболевание печени Ишемическое или гипоксическое повреждение печени Медикаментозное повреждение печени Синдром Жильбера Внутрипеченочный холестаз Подпеченочная желтуха (обструкция         желчных путей) Послеоперационный холецистит Послеоперационный панкреатит Обтурация общего желчного протока камнем

 

Дисфункция печени, ассоциированная с галогенизированными анестетиками

Галотан, первый галогенизированный ингаля­ционный анестетик, был введен в клиническую практику в 1956 году, и уже вскоре после этого поя­вились сообщения о первых случаях «галотанового гепатита». С тех пор как это осложнение получило широкую известность и его стали легко диагностировать, появились сообщения о гепатите, ассоции­рованном с использованием метоксифлюрана, эн-флюрана и изофлюрана. Десфлюрановый гепатит не описан.

Существует ряд гипотез в отношении механиз­ма галотанового гепатита, в том числе образование гепатотоксичных промежуточных продуктов расще­пления галотана и иммунная гиперчувствителыгасть. У некоторых больных были обнаружены антитела, направленные против компонентов гепатоцитов. У крыс выявлена генетически детерминированная чувствительность к галотану; предполагается, что подобная восприимчивость может наблюдаться и у человека. В эксперименте па некоторых видах лабо­раторных животных обнаружено, что восстановле­ние галотана в условиях гипоксии может приво­дить к появлению гепатотоксичных промежуточ­ных продуктов. В других лабораторных моделях выявлено, что окисление галотана приводит к обра­зованию трифторуксусной кислоты, а трифтораце-тилирование тканевых белков может повреждать гепатоциты.

Диагноз галотанового гепатита устанавливают методом исключения. Необходимо исключить по­ражение печени вирусами гепатита А, В и С, цито-мегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и вируса­ми герпеса. Тяжесть может варьировать от бессим­птомного повышения концентрации сывороточных трансаминаз до молниеносного некроза печени. Частота легких форм галотанового гепатита у взрослых после второй экспозиции к галотану достигает 20%, в то время как частота летальных некрозов печени составляет приблизительно 1: 35 000. В ходе эпидемиологических исследований выявлено несколько факторов риска этого синдрома: средний возраст, ожирение, женский пол и повтор­ное применение галотана (особенно в пределах28 су­ток). Дети подросткового возраста более устойчи­вы к этому осложнению, частота которого у них варьирует от 1: 80 000 до 1: 200 000.

Гепатиты после анестезии энфлюраном и изо-флюраном возникают очень редко, частота составляет 1: 300000-1: 500000. Многие исследователи даже ставят под сомнении связь между гепатитами и этими анестетиками — особенно изофлюраном.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: