Случай из практики: анестезия у больного с проникающим ранением глаза и полным желудком

Случай из практики: анестезия у больного с проникающим ранением глаза и полным желудком

12-летний мальчик доставлен в больницу с ране­нием глаза, полученным в результате выстрела из дробовика. Офтальмолог обнаружил на поверхно­сти раны содержимое глазного яблока. Показана экстренная операция.

На что следует обратить особое внимание в ходе предоперационного обследования?

Помимо стандартного сбора анамнеза и прове­дения физикального обследования, необходимо выяснить точное время последнего приема пищи и его отношение к моменту получения травмы. Если травма была получена раньше чем через 8 ч после приема пищи, то считают, что больной имеет полный желудок, даже если он не ел несколько часов после травмы. Такой строгий подход обусловлен тем, что вызванные травмой боль и тревожность значитель­но замедляют эвакуацию пищи из желудка.

Какое значение имеет полный желудок у больного с проникающим ранением глаза?

Для успешного проведения анестезии у этого больного следует решить две задачи. Во-первых, нельзя допускать повышения ВГД, чтобы не допус­тить дополнительной травмы глаза. Во-вторых, при полном желудке высок риск аспирации, которую следует предотвратить.

ТАБЛИЦА 38-5. Стратегии, позволяющие предот­вратить повышение ВГД

Не допускать прямого давления на глазное яблоко При наложении швов следует использовать защитный щиток/шпатель Фокса Не выполнять ретробульбарных и трансбульбарных инъекций Тщательно следить за положением лицевой маски в ходе масочной вентиляции Не допускать повышения ЦВД Не допускать кашля во время индукции и интубации Ларингоскопию проводить в условиях глубокой анестезии и миорелаксации* Избегать положения больного с опущенной головой Экстубацию проводить в условиях достаточно глубокой анестезии* Не применять лекарственные препараты, повышающие ВГД Сукцинилхолин Кетамин (? )

*У больных с полным желудком эти мероприятия не реко­мендованы

Сложность состоит в том, что многие подходы, позволяющие решить одну задачу, прямо противо­речат другой (таблицы 38-5 и 38-6). Например, ре-гионарная анестезия сводит к минимуму риск аспи-

ТАБЛИЦА38-6. Стратегии, снижающие риск аспи­рации

Регионарная анестезия с поверхностной седацией* Премедикация Метоклопрамид Н2-блокаторы Антациды Эвакуация желудочного содержимого Назогастральный зонд* Быстрая последовательная индукция анестезии Прием Селлика Быстродействующий неингаляционный анестетик Сукцинилхолин* или рокуроний Отказ от принудительной масочной ИВЛ Выполнение интубации как можно быстрее Экстубация в сознании

* У больных с проникающим ранением глаза эти мероприя­тия и лекарственные препараты не рекомендованы

 

рации. В то же время применяемая в офтальмологии методика регионарной анестезии — ретробульбар-ная блокада — противопоказана при проникающем ранении глаза, поскольку ретробульбарное введе­ние местного анестетика повышает ВГД и может привести к вытеснению содержимого глазного яб­лока через раневой дефект вовне. Следовательно, несмотря на высокий риск аспирации, больному показана общая анестезия.

В чем должна состоять предоперационная подготовка?

Главной целью предоперационной подготовки является сведение до минимума риска аспирации за счет уменьшения объема желудочного содержи­мого и его кислотности (см. Случай из практики, глава 15). Для профилактики аспирации при про­никающем ранении глаза следует использовать оп­ределенные лекарственные препараты и методики анестезии. Напротив, эвакуация желудочного со­держимого через назогастральный зонд противопо­казана, поскольку может сопровождаться кашлем, напряжением и другими реакциями, приводящими к значительному повышению ВГД.

Метоклопрамид повышает тонус нижнего пи­щеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию пищи из желудка, снижает объем содержимого желудка и оказывает противорвотное действие. Доза состав­ляет 10-20 мгв/в, ее вводят повторно каждые 2-4 ч до операции. Метоклопрамид целесообразно вве­сти как можно быстрее после травмы глаза, с тем чтобы снизить риск рвоты, приводящей к увеличе­нию ВГД.

Н₂-блокаторы ранитидин (50 мг в/в), цимети-дин (300 мг в/в) и фамотидин (20 мг в/в) угнетают секрецию соляной кислоты в желудке. Н₂-блокато-ры не влияют на рН желудочного сока, выделивше­гося до их применения, поэтому в экстренной ане­стезиологии их значение не очень велико.

В отличие от антагонистов H₂ рецепторов, антациды оказывают немедленное действие. К сожале­нию, они не только снижают рН желудочного со­держимого, но и увеличивают его объем. Действие прозрачных антацидов (растворы цитрата натрия, цитрата калия и лимонной кислоты) продолжается 30-60 мин. Их назначают в дозе 15-30 мл внутрь непосредственно перед индукцией анестезии.

Какие анестетики следует использовать для индукции анестезии при проникающем ранении глаза у больного с полным желудком?

Во-первых, этот анестетик должен быть быстро­действующим, чтобы свести к минимуму риск ас-

пирации. Кетамин, тиопентал, пропофол и этомидат начинают действовать одинаково быст­ро — через промежуток времени, необходимый для доставки препарата с кровью от места введения к мозгу.

Во-вторых, во избежание выталкивания внутри­глазного содержимого через раневой дефект вовне этот анестетик не должен повышать ВГД. Подав­ляющее большинство неингаляционных анестети-ков снижает ВГД. Что касается кетамина, то данные о его влиянии па ВГД противоречивы и, в общем, не являются веским аргументом против применения. Кетамин настоятельно не рекомендуют использо­вать при проникающем ранении глаза по другой причине: он часто вызывает блефароспазм и нис­тагм.

Этомидат целесообразно применять при сопут­ствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, по­скольку он не угнетает кровообращение. Вместе с тем частота миоклонии при использовании этоми-дата составляет 10-60%. Сообщалось, что у больно­го с проникающим ранением глаза этомидат вызвал приступ тяжелой миоклонии, послужившей причи­ной полной отслойки сетчатки и выпадения стекло­видного тела.

Пропофол и тиопентал являются быстродейст­вующими анестетиками и снижают ВГД. Вместе с тем пропофол и тиопентал не способны предот­вратить подъем АД и ВГД в ответ на ларингоско­пию и интубацию трахеи. Соответственно, эти гип-нотики целесообразно сочетать с одним из препара­тов, ослабляющих подъем ВГД: фентанилом (3-5 мкг/кг), альфентанилом (20 мкг/ кг), эсмоло-лом (0, 5-1 мг/кг) или лидокаином (1, 5 мг/кг).

⇐ Предыдущая40414243444546474849Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: