Сосудистый доступ. Инфузионная терапия. Лекарственные препараты. Случай из практики: аппендицит у беременной. Как осложняет беременность тактику лечения у этой пациентки?

Сосудистый доступ

Наиболее оптимальным методом сосудистого доступа является установка в пупочную вену кате­тера размером 3, 5F или 5F. Необходимо, чтобы дис­тальный кончик катетера располагался непосредст­венно ниже уровня кожи и обратный ток крови при потягивании поршня шприца был свободным; при более глубоком введении переливаемые гиперто­нические растворы могут поступать непосредст­венно в печень.

Катетеризация одной из двух пупочных арте­рий, позволяющая проводить мониторинг АД и об­легчающая анализ газов артериальный крови, тех­нически сложнее. Разработаны специальные кате­теры для пупочной артерии, позволяющие не только измерять АД, но и проводить длительный мониторинг РаО₂ и SaО₂. Необходимо предпринять необходимые меры, чтобы предотвратить попада­ние воздуха в вену или артерию.

Инфузионная терапия

Из новорожденных, которым потребовалась реанимация, гиповолемия имеется у некоторых до­ношенных и двух третей недоношенных. Гиповоле-мию диагностируют при артериальной гипотонии и бледности кожи в сочетании с плохой реакцией на реанимационные мероприятия. У новорожденных АД коррелирует с ОЦК, поэтому всем новорожденным следует измерять АД. В норме АД зависит от веса и колеблется от 50/25 мм рт. ст. (вес 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (вес > 3 кг). Артериальная гипото­ния указывает на гиповолемию. Для восполнения ОЦК используют эритроцитарную массу группы 0(I) Rh (отр), совмещенную с материнской кровью, или же 5%-ный раствор альбумина или раствор Рингера с лактатом в дозе 10 мл/кг. Более редкие причины артериальной гипотонии включают гипо-кальциемию, гипермагниемию и гипогликемию.

Рис. 43-4. Закрытый массаж сердца у новорожденного. Обеими руками обхватывают новорожденного так, чтобы большие пальцы располагались на грудине сразу же под линией, соединяющей оба соска, а остальные пальцы смыкались на задней поверхности туловища. Глубина вдавливания грудины — 1-2 см, частота надавливаний — 120/мин. (Воспроизведено с изменениями из Neonatal life support, Part VI. JAMA 1986; 255: 2969. )

Лекарственные препараты

А. Адреналин: Показания: асистолия; ЧСС ме­нее 80 уд/мин, несмотря на адекватную ИВЛ и мас­саж сердца. Дозу 0, 01-0, 03 мг/кг (0, 1-0, 3 мл/кг раствора 1: 10 000) вводят каждые 3-5 мин до дос­тижения эффекта. Если отсутствует венозный дос­туп, можно вводить в трахею через интубационную трубку.

Б. Налоксон: Показания: устранение депрессии дыхания, обусловленной введением опиоидов ма­тери в последние 4 ч перед родами. Доза: 0, 01 мг/кг в/в или 0, 02 мг/кг в/м. Если мать злоупотребляла опиоидами, то налоксон может спровоцировать синдром отмены у плода.

В. Прочие лекарственные препараты: В от­дельных случаях применяют и другие лекарст­венные препараты. Бикарбонат натрия (доза 2 мэкв/кг веса, в 1 мл раствора содержится 0, 5 мэкв) показан лишь при тяжелом метаболическом ацидо­зе, верифицированном анализом газов артериаль­ной крови. Бикарбонат натрия применяют также при продолжительной реанимации (> 5 мин), особенно если технически невозможно провести анализ газов артериальной крови. Скорость введения не должна превышать 1 мэкв/кг/мин во избежание гиперосмо-лярности и внутричерепного кровоизлияния. Кро­ме того, во избежание обусловленного гиперосмоляр-ностью повреждения гепатоцитов дистальный кон­чик катетера не должен находиться в печени. Глюконат кальция в дозе 100 мг/кг (или хлорид каль­ция в дозе 30 мг/кг) показан только при документи­рованной гипокальциемии или при подозрении на гипермагниемию (обычно обусловленной назначени­ем матери сульфата магния); клинические проявления включают артериальную гипотонию, снижение мы­шечного тонуса и вазодилатацию. Глюкоза (200 мг/кг, применяют 10%-ный раствор) показана только при документированной гипогликемии, посколь­ку гипергликемия усугубляет неврологический де­фицит. Сурфактант показан при респираторном ди-стресс-синдроме у недоношенных, его можно вводить в трахею через интубационную трубку.

Случай из практики: аппендицит у беременной

Беременная 34 лет поступила в больницу в связи с острым аппендицитом. Срок беременности 24 не­дели.

Как осложняет беременность тактику лечения у этой пациентки?

Хирургическое экстрагенитальное вмешательст­во требуется 1-2% беременных. Наиболее распро­страненной операцией в первом триместре беремен­ности является лапароскопия: аппендэктомия (1 у 1500 беременных) и холецистэктомия (1 y 2000-10 000 беременных). Физиологические из­менения, происходящие во время беременности, из­меняют клиническую картину хирургического забо­левания и затрудняют диагноз, а также увеличивают риск осложнений и летального исхода. Многие па­циентки обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания или при уже развившихся осложнениях. Кроме того, операция и анестезия могут оказать не­благоприятное влияние на состояние плода.

⇐ Предыдущая84858687888990919293Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: