Диагностика нарушений ритма. Лекарственные препараты. Дефибрилляция и кардиоверсия

Диагностика нарушений ритма

Успешное медикаментозное и электрическое лечение остановки кровообращения невозможно без точной диагностики аритмии (рис. 48-8). ЭКГ-картина наиболее важных аритмий, критерии их диагностики и принципы лечения представлены

Рис. 48-7. В экстренных случаях у детей внутрикостная инфузия обеспечивает быстрое поступление жидкости в вены через крупные венозные каналы костного мозга. Иглу проводят в направлении от эпифизарной пластинки, чтобы све­сти к минимуму риск ее повреждения

на рисунках 48-9, 48-10, 48-11 и 48-12. Интерпрета­цию ЭКГ в условиях СЛР затрудняют артефакты и многообразие методов мониторинга (различные системы ЭКГ-отведений и мониторов).

Лекарственные препараты

Многие лекарственные препараты, применяе­мые при СЛР, уже упоминались выше в этой книге. Таблица 48-2 представляет собой краткий обзор препаратов, используемых при СЛР: описано их влияние на кровообращение, показания к примене­нию, дозы.

Хлорид кальция и бикарбонат натрия преднаме­ренно не упоминаются в этой таблице. Кальций (2-4 мг/кг в виде хлорида) рекомендуется только при документированной гипокальциемии, гипер­калиемии, гипермагниемии, а также при передози­ровке антагонистов кальция. Бикарбонат натрия (0, 5-1 мэкв/кг) в последнее время не считают пре­паратом выбора при СЛР; его следует применять только при отдельных состояниях — например, при предшествующем метаболическом ацидозе или ги­перкалиемии. Бикарбонат натрия повышает рН плазмы, связываясь с ионами водорода и образуя угольную кислоту, которая быстро диссоциирует на СО₂ и H₂O. Так как СО₂ (но не бикарбонат) легко проникает через клеточные мембраны и гематоэн-цефалический барьер, гиперкапния приводит к внутриклеточному ацидозу. Хотя успех дефиб-рилляции не зависит от рН артериальной крови, по­вышенное содержание CO₂ в миокарде может сни­зить эффективность реанимационных мероприя­тий. Кроме того, бикарбонат натрия оказывает неблагоприятное влияние на осмоляльность плазмы и кривую диссоциации оксигемоглобина. Сле­довательно, методом выбора при лечении дыхательного и метаболического ацидоза при СЛР является адекватная ИВЛ и обеспечение кровооб­ращения.

Показанием к переливанию кристаллоидных и коллоидных растворов является гиповолемия (например, при острой кровопотере, диабетиче­ском кетоацидозе, ожогах). Глюкозосодержащие растворы могут вызвать гиперосмотический диурез и усугубить неврологический дефицит. Следова­тельно, в отсутствие документированной гипогли­кемии переливание глюкозосодержащих растворов противопоказано. Переливание растворов, содер­жащих свободную воду (например, 5%-ный раствор глюкозы) может вызвать отек мозга.

Дефибрилляция и кардиоверсия

Нормальный синусовый ритм зависит от спон­танной деполяризации клеток синусового узла (ав­томатизм) и последующего распространения им­пульса по сердцу в организованном и координиро­ванном порядке (проводимость). Аритмии обусловлены нарушением автоматизма или прово­димости. Нанесение электрического разряда извне на область сердца позволяет устранить некоторые виды аритмий и восстановить синусовый ритм.

Факторы, от которых зависит эффективность дефибрилляции и кардиоверсии: правильное рас­положение электродов; мощность разряда; момент нанесения разряда относительно фазы сердечного цикла. Один электрод дефибриллятора (диаметр 4, 5 см у детей младшего возраста, 8 см у детей стар­шего возраста, 8-12 см у взрослых) накладывают

Рис. 48-8. Алгоритм сердечно-легочной реанимации у взрослых. СМП — скорая медицинская помощь, СЛР — сердеч­но-легочная реанимация. (С разрешения AKA)

Рис. 48-9. Алгоритм лечения желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков (ФЖ/ЖТ). (С разре­шения AKA). Представлены типичные электрокардиограммы (В, Г и Д). Желудочковую тахикардию без пульса лечат точно так же, как фибрилляцию желудочков. Следует отметить, что этот и последующие алгоритмы для лечения арит­мий первоначально были разработаны с учебной целью. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в лечеб­ных мероприятиях, выходящих за рамки алгоритма, что не является препятствием для их осуществления. Во всех алго­ритмах: AB — атриовентрикулярный, АД — артериальное давление, CH- сердечная недостаточность, ИМ — инфаркт миокарда, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, ЭКС — электрокардиостимуляция