Случай из практики: лихорадка и тахикардия у молодого мужчины после автокатастрофы

Аритмии

Аритмии в палате пробуждения очень часто про­воцируются нарушениями дыхания, особенно ги­поксемией, гиперкапнией и ацидозом. Другие про­воцирующие факторы включают остаточное дейст­вие анестетиков, повышенная симпатическая активность, различные метаболические наруше­ния, сопутствующие заболевания сердца и легких.

Распространенной причиной брадикардии в па­лате пробуждения является остаточное действие ингибиторов АХЭ (неостигмин), мощных синтети­ческих опиоидов (суфентанил) или β -адреномиме-тиков (пропранолол). Тахикардия может быть обу­словлена болью, лихорадкой, гиповолемией и анеми­ей, а также действием лекарственных препаратов — холиноблокаторов (атропин), препаратов с ваголити-ческим действием (панкуроний или меперидин), β -адреномиметиков (альбутерол), а также препара­тов, вызывающих рефлекторную тахикардию (гид­ралазин, нитропруссид натрия). Отметим, что ин­дуцированная анестетиками дисфункция бароре-цепторов не позволяет использовать ЧСС для оценки ОЦК в палате пробуждения.

Предсердные и желудочковые экстрасистолы чаще всего обусловлены гипокалиемией, гипомаг-ниемией, симпатической активацией, реже — ишеми­ей миокарда. Для диагностики ишемии миокарда сле­дует снять ЭКГ в 12 отведениях. Наджелудочковые тахиаритмии (включая пароксизмальную НЖТ, тре­петание предсердий и мерцательную аритмию) обыч­но возникают у больных, у которых они наблюдались и раньше. Риск наджелудочковых аритмий повы­шен после торакальных вмешательств. Лечение аритмий обсуждается в главах 19 и 48.

Случай из практики: лихорадка и тахикардия у молодого мужчины после автокатастрофы

У мужчины 19-ти лет закрытый перелом бедра, полученный в результате автопроисшествия. В те­чение 3 сут перед операцией он находился па вытя­жении. На протяжении всего этого времени у него отмечалась лихорадка (37, 5-38, 7⁰C), умеренное по­вышение АД (150-170/70-90 мм рт. ст. ) и тахи­кардия (100-126 уд/мин). Гематокрит составлял 30-32, 5%. Были назначены антибиотики широкого спектра действия. Планируется репозиция и внут­ренняя фиксация отломков. При поступлении в опе­рационную: АД 162/95 мм рт. ст., ЧСС 150/мин, частота дыхания 20/мин, температура тела 38, 1⁰C. Отмечается выраженная потливость и бес­покойство, несмотря на премедикацию (75 мг мепе-ридина и 25 мг прометазина в/м). При тщательном физикалъном обследовании выявлено небольшое уве­личение щитовидной железы.

Следует ли проводить операцию у больного?

Так как операция носит плановый характер, то все значимые нарушения следовало бы выявить и устранить в предоперационном периоде. Если бы перелом был открытым, то риск инфекции одно­значно требовал бы неотложной операции. Но даже и при закрытом переломе нецелесообразно откла­дывать операцию без уважительной причины, по­скольку консервативное лечение вытяжением тре­бует постельного режима, сопряженного с риском ателектаза, пневмонии, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Чтобы принять решение о проведении или отмене операции, анестезиолог должен получить ответ на следующие вопросы:

(1) Каковы наиболее вероятные причины выяв­ленных нарушений?

(2) Показаны ли какие-либо дополнительные исследования или консультации?

(3) Каким образом эти или другие сопутствую­щие нарушения могут повлиять на анестезию?

(4) Достаточно ли высок риск осложнений, со­пряженных с проведением анестезии на фоне выяв­ленных нарушений, для того чтобы отложить опе­рацию и провести необходимые исследования и консультации?

Следовательно, до операции необходимо выяс­нить причину тахикардии (ЧСС 150/мин) и лихо­радки.

Каковы наиболее вероятные причины тахикардии и лихорадки у больного?

Тахикардия и лихорадка могут быть проявлени­ем одного и того же или разных патологических со­стояний (таблицы 49-2 и 49-3). Хотя у одного боль­ного может быть выявлено несколько причинных факторов, оценить их значимость обычно бывает достаточно трудно. Лихорадка часто возникает по­сле тяжелой травмы вследствие воспалительной реакции в поврежденных тканях, вторичной ин­фекции (чаще всего раневой, легочной или мочевы-водящих путей), антибактериальной терапии (ре­акция на антибиотик), тромбофлебита. Необходи­мо исключить инфекцию, поскольку в обсуждаемом случае она может привести к бактериальному обсе­менению и инфицированию металлического фикса­тора, устанавливаемого во время операции. Хотя та-

ТАБЛИЦА 49-2. Причины периоперационной тахикардии

Тревожность, страх

Боль

Лихорадка

См. таблицу 49-3

Система дыхания

Гипоксемия

Гиперкапни

Система кровообращения

Артериальная гипотония

Анемия

Гиповолемия

Сердечная недостаточность

Тампонада сердца

Напряженный пневмоторакс

Тромбоэмболия легочной артерии

Лекарственные реакции

М-холиноблокаторы

β -адреномиметики

Вазодилатоторы

Аллергические реакции

Синдром отмены лекарственных препаратов

Нарушения обмена веществ

Гипогликемия

Гипертиреоз

Феохромоцитома

Адреналовый (аддисоновский) криз

Карциноидный синдром

Острая порфирия

хикардия может быть обусловлена лихорадкой, у 19-летнего больного ЧСС 150/мин не соответству­ет температуре 37, 5-38, 7⁰C. Боль, тревожность, ги-поволемия и анемия также могут быть причиной тахикардии. Тахикардия при переломах длинных трубчатых костей может быть проявлением жиро­вой эмболии легочной артерии, особенно в сочета­нии с гипоксемией, тахипноэ и психическими рас­стройствами. Увеличение щитовидной железы, пот­ливость и беспокойство в сочетании с лихорадкой и тахикардией позволяют предположить тиреоток-сический криз.

ТАБЛИЦА 49-3. Причины периоперационной лихорадки

Инфекция Нарушения, опосредованные иммунной сис­темой Реакция на лекарственные препараты Реакция на препараты крови Деструкция ткани (например, реакция отторжения) Ревматические заболевания Гранулематозные заболевания Повреждение тканей Травма Инфаркт Тромбоз Опухоли Нарушения обмена веществ Тиреотоксический криз Адреналовый криз Феохромоцитома Злокачественная гипертермия Злокачественный нейролептический синдром Приступ подагры Острая порфирия

⇐ Предыдущая135136137138139140141142143144Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: