 |
Баланс азота = поступление азота - потери азота
|
|
|
|
Баланс азота = поступление азота - потери азота
Потери азота = [азот мочевины мочи (г/л) х 1, 2 х суточный диурез] + 2 г
2 г в вышеприведенном уравнении отражают потери азота с поверхности кожи и через ЖКТ с калом. Азот мочевины составляет 80% от общего содержания азота в моче, поэтому применяется коэффициент 1, 2. В идеале ППП должно обеспечивать положительный баланс азота.
Анестезия у больных, находящихся на ППП
Больные, которым проводят ППП, часто нуждаются в операции. ППП сопряжено с высоким риском осложнений (таблица 50-22), поэтому предоперационное обследование должно быть тщательным. Метаболические аномалии следует устранить до операции. Часто остается невыявленной гипофосфате-мия, которая может быть причиной мышечной слабости и дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде (глава 28).
Если в периоперационном периоде прекращают ППП или уменьшают скорость инфузии, то может развиться гипогликемия. Чтобы ее своевременно выявить, в ходе анестезии нужно часто измерять уровень глюкозы в сыворотке. С другой стороны, если в ходе операции ППП продолжают в прежнем режиме, то может развиться выраженная гипергликемия, сопряженная с риском гиперосмолярной некетоновой комы или кетоацидоза (у больных с сахарным диабетом). Нейроэндокринная реакция на хирургический стресс снижает толерантность к глюкозе. Одни врачи во время операции снижают скорость инфузии питательной смеси, другие замещают питательную смесь 10% раствором глюкозы. Существует три варианта: инфузию питательной смеси продолжают в прежнем режиме; скорость инфузии питательной смеси снижают; вместо питательной смеси вводят 10% раствор глюкозы. В любом случае инфузию раствора глюкозы и введение инсулина следует проводить под контролем уровня глюкозы в плазме. Уровень глюкозы в плазме в ходе операции должен составлять 5-10 ммоль/л. Катетер, через который вводят питательную смесь, нельзя использовать для введения других препаратов и растворов; в противном случае возрастает риск сепсиса. Для введения анестетиков, переливания инфузион-ных растворов и препаратов крови следует использовать другой венозный доступ.
|
|
|
Парентеральное питание через периферическую вену
При добавлении 3-4% раствора аминокислот в 5-10% раствор глюкозы получившаяся смесь ги-пертонична, но может быть введена через периферическую вену без раздражения ее стенок. Одновременная инфузия через тот же катетер 1% жировой эмульсии еще больше снижает концентрацию вводимой смеси и является дополнительным источником энергии. Через периферическую вену нельзя вводить слишком большой объем питательной смеси, так что калорийность искусственного питания не может превысить 1500-1800 ккал/сут.
Случай из практики: молодая женщина с угнетением сознания
Женщина 23 лет поступила в больницу с угнетением сознания и брадипноэ (частота дыхания 7/мин). АД 90/60 мм рт. cm, ЧСС 90 уд/мин. Ее обнаружили дома в постели, рядом лежали пустые упаковки из-под диазепама, флуоксетина и ацета-минофена с кодеином.
Как диагностировать передозировку лекарственными препаратами?
Заподозрить передозировку лекарственными препаратами можно на основании анамнеза, обстановки, в которой был обнаружен больной, а также свидетельства очевидцев. Клиническая картина бывает очень разнообразной и обычно не помогает в диагностике. Для выявления препарата, послужившего причиной передозировки, необходимо лабораторное исследование биологических жидкостей — крови, мочи, содержимого желудка и т. д. Чтобы получить результаты исследования, обычно требуется некоторое время. Чаще всего передозировка лекарственных препаратов носит преднамеренный характер и происходит у молодых людей, находящихся в состоянии депрессии. Обычно с этой целью принимают внутрь несколько лекарственных препаратов, чаще всего бензодиазепины, антидепрессанты, аспирин, ацетаминофен и алкоголь.
|
|
|
Непреднамеренная передозировка относительно часто возникает у лиц, применяющих наркотические препараты внутривенно. Наиболее распространенные наркотические препараты: опиоиды, стимуляторы (кокаин, амфетамины), галлюциногены (фенциклидин). Маленькие дети по недосмотру могут выпивать применяемые в домашнем хозяйстве (например, для очистки труб) едкие щелочи, а также кислоты и углеводороды (нефтепродукты). Взрослые в ходе сельскохозяйственных работ могут отравиться фосфорорганическими соединениями (паратион и малатион). Значительно реже передозировка и отравление представляет собой попытку убийства.
Что следует предпринять?
Принципы лечения на первом этапе одинаковы независимо от характера отравления. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию и оксигенацию. Следует наладить ингаляцию 100% кислорода (если только это по какой-либо причине не противопоказано).
При гиповентиляции и угнетения дыхательных рефлексов необходимо интубировать трахею и начать ИВЛ. Многие врачи при угнетении сознании и коме еще до постановки диагноза в обязательном порядке вводят в/в налоксон (до 2 мг), 50% раствор глюкозы (50 мл) и тиамин (100 мг), чтобы исключить соотвественно передозировку опиоидов, гипогликемию и синдром Корсакова-Вернике. Если можно быстро измерить концентрацию глюкозы в крови, взятой из пальца (с помощью полоски), то при нор-могликемии глюкозу можно не вводить. В обсуждаемом случае необходимо интубировать трахею до введения налоксона, потому что угнетение дыхания обусловлено не только кодеином, но и диазепамом.
В токсикологическую лабораторию следует отправить пробы крови, мочи и желудочного содержимого. Выполняют также общий и биохимический анализ крови (включая биохимические показатели функции печени). Пробу мочи берут через мочевой катетер, желудочного содержимого — через назогастральный зонд; этот зонд во избежание аспирации устанавливают после интубации трахеи. При сохраненном сознании в лабораторию можно отправить рвотные массы.
|
|
|
Для коррекции артериальной гипотонии применяют инфузионные растворы (в отсутствие отека легких), иногда могут потребоваться инотропные препараты. В результате гипоксии, воздействия лекарственных препаратов (например, трицикличе-ских антидепрессантов) или токсинов могут возникнуть судороги. В обсуждаемом случае развитие судорог маловероятно, поскольку больная приняла диазепам, обладающий противосудорожным действием.
|
|
|
