Диагноз и дифференциальный диагноз

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия

Имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

 

 

К. Лекция 3

 

Воронеж, 2001 г.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Анатомо-физиологические данные.

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 – 5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.

Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7 – 10 см, диаметр 4 – 5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.

Кровоснабжаетя a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем - корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Положение отростка: а) типичное – в правой подвздошной ямке;

б) тазовое – вниз к малому тазу;

в) подпеченочное – высокое, под печенью;

г)медиальное – по направлению к корню брыжейки

тонкой кишки;

д)ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеноч-

ное, ретроперитонеальное);

е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте

толстой кишки.

Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган0, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

Общие сведения. а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;

б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;

в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).

История вопроса. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Этиология и патогенез. Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.

Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

 

 

Классификация. (по Колесову)

1) Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек,

лейкоцитарная инфильтрация.

2) Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка,

- гангренозный,

- перфоративный.

3) Осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный

перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы

печени, сепсис.

Клиническая картина

Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.

I. Боли - в 100% случаев, обычно средней интенствности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при дви­жениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей- в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области - симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно

2. Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.

3. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) - обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.

4. Мочеиспускание - нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.

5. Пульс учащен, раньше повышения температуры.

6. Температура - субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.

7. Язык обложен белым налетом - в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.

В анамнезе - аналогичные приступы. Обязателен гинекологи­ческий анамнез.

 

8.Местные изменения - со стороны живота:

А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправе как результат напряжения мышц.

Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.

В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области - самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).

Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%)-в правой подвздошной области.

Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Е) При перкуссии - притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.

Ж) При аускультации - ослабление перистальтики.

9.Специальные симптомы острого аппендицита: I/ с-м Ровзинга, 2/ с-м Воскресенского (скольжения, "рубашки"), по Русакову положителен у 97% больных,

3/ с-м Ситковского, 4/ с-м Бартомъе-Михельсона, 5/ с-м Образцова (псоас), при ретроцекальиом расположении, 6/ с-м Ауре-Розанова (при ретроцекальиом располо-жении отростка).

10. Вагинальное или ректальное исследование - строго обязательно! Выявляется восналение тазовой брюшины - "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией - симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.) С-м Краузе - разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.

11. Лабораторные исследования: крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия - по показаниям.

12. УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.

13. Лапароскопия - при неясности в диагнозе.

 

При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться - по выражению П.И.Грекова острый аппендицит - "хамелеоноподобное заболевание".

 

Особенности течения

 

I. У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен­ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с зтим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.

Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак - локальное напряжение мышц, его прове­рять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".

Дифренциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

 

II.У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухуд-шается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разли-тые - по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смеще-ния маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют с-мы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствии давления матки на воспали­тельный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине - раз­рез делается несколько выше обычного в положении больной с припод­нятым правым боком.

 

Ш. У стариков. Аппендицит протекает частот со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция - повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

 

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перито-неальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клиничес-ких проявлений нельзя определить патолого-анатомическую форму, степень деструктив-ных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим дан-ным ставится примерно в 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощьи и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходи-мостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин - обязательно с гинекологически­ми заболеваниями, острой гонореей. У детей- с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.

 

Лечение

Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абс-цедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Перед операцией - премедикация, если больной ел - выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% б-х) но тщательное (илеоцекальная область-рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

Доступы - чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широ-кий («маленькие хирурги» - маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой

подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе - дает широкий доступ, возможнос-ти хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал - на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка- кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа- шелком.

Виды зашивания раны. I. Глухой шов - при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. "Лодочка" в клетчатку - а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,

3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не заши-вается или накладываются провизорные швы - при гнойном перитоните, флегмоне клет-чатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон - при необходимости отграничения процесса, тампон с φ-аминокапроновой кислотой - при кровоточивости.

Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!

Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных

формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита - лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа - после его удаления.

«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи - на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки - при неосложненных формах - 7-8 день, при осложненных - индиви-дуально. Необходимые указания при выписке.

Сроки временной нетрудоспособности - при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных - больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального - 21 день.

Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.

 

Зависимость летальности от следующих факторов:

 

От формы аппендицита	От сроков операции
простой	0,1%	1-ые сутки	0,1-0,3%
флегмонозйый	0,26	2-ые сутки	1%
гангрезнозный	1,1	3-и сутки	4%
перфоративный	9,0	4-5 сутки	до 10%
От возраста	У детей
До 40 лет	0,1 -0,4%	до 2-х лет	6%
40-50 лет	1,3%	до 3-х лет	3-5%
51-60 лет	2,6%	при перфорации	4,1%
выше 60 лет	5,0%	в среднем	0,3%

 

Высокая летальность в пожилом возрасте часто связана: I/ с поздней обращаемос-тью больных (важность санитарно-просветительной работы среди населения!). 2/ с диаг-ностическими ошибками врачей (важность повышения квалификаци врачей догоспиталь-ной сети). 3/ с тактическими и техническими ошибками хирургов.

Осложнения после операции.

I/ Со стороны раны - а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом). 2/ Со стороны брюшной полости - а/ кровотечение - чаще всего из культи брыжеечки отростка - картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагносцируется, тяжело протекает - с последующим инфици-рованием гематомы), б/ недостаточность культи отростка - перитонеальные симптомы,

в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии.

Поздние осложнения. а/ лигатурные свищи, б/ кишечные свищи (0,6 - 6,0%), в/спайки брюшной полости, г/ послеоперационные грыжи.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: