 |
Половая репродуктивная система.
|
|
|
|
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Новороссийский медицинский колледж»
Министерства здравоохранения Краснодарского края
АНАПСКИЙ ФИЛИАЛ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а):
ФИО________________________
Группа_________
Специальность
34.02.01 «Сестринское дело»
Проверила:
_____________________________
Анапа, 2016 г.
Итоговое Задание
Заполните сестринскую историю болезни курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача ), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.
6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:
|
|
|
· Нормальное дыхание
· Адекватное питание и питье
· Физиологические отправления
· Движение
· Сон
· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.
· Поддержание нормальной температуры тела
· Поддержание безопасности окружающей среды
· Общение
· Труд и отдых.
Наименование лечебного учреждения ______________________________
Дата и время поступления ________________________________________
Дата и время выписки ____________________________________________
Отделение __________________________ палата _____________________
Переведен в отделение____________________________________________
Проведено койко-дней____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________ Резус-принадлежность __________________
Побочное действие лекарств ______________________________________
_______________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________
3. Возраст__________________________________________________________
(полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1-го месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________
__________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность ____________________________
(для учащихся место учебы для детей)
6. Кем направлен больной ___________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный (медицинский диагноз) __________________________________
9. Сестринские диагнозы
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Субъективное обследование
Причина обращения: _______________________________________________
Мнение больного о своем состоянии __________________________________
Ожидаемый результат _______________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________
(подчеркнуть)
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Жалобы пациента:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anamnesis morbi:
(история заболевания)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________
Anamnesis vitae:
(история жизни)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________
Аллергический анамнез:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
|
|
|
Вредные привычки:
_________________________________________________________________________________________________________________ _________________ __
Духовный статус:
_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________
Социальный статус:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное обследование
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост ______________________________________________________________
Вес _______________________________________________________________
Температура _______________________________________________________
Состояние кожи и слизистых:
►тургор, влажность ________________________________________________
►цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
►дефекты (пролежни) есть, нет (локализация) ____________________
►отеки есть, нет (локализация) ____________________
Лимфоузлы (видимое увеличение) есть, нет (локализация) _______________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система.
►деформация скелета есть, нет __________________________________
►деформация суставов есть, нет __________________________________
►атрофия мышц есть, нет __________________________________
►мышечная сила (снижена, удовлетворительна)_________________________
Дыхательная система.
Изменение голоса __________________________________________________
Число дыхательных движении ________________________________________
Дыхание (глубокое, поверхностное)
Дыхание ритмичное____________________ да, нет ______________________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _____________
Грудная клетка
►Экскурсии (в полном объеме ограничены) ____________________________
►Асимметричность да, нет _________________________________________
Мокрота __________________________________________________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический, какой) есть, нет _____________________________
Аускультация легких:
►дыхание (везикулярное, жесткое)
►хрипы (наличие, отсутствие)
Сердечно-сосудистая система.
Аускультация сердца: тоны звучные, приглушенные (подчеркнуть)
Сердечный ритм правильный, аритмия (подчеркнуть)
Пульс:
|
|
|
- одинаковый на обеих руках да, нет ________________________________
- ритм ____________________________________________________________
- частота __________________________________________________________
- напряжение ______________________________________________________
- наполнение _______________________________________________________
- дефицит пульса да, нет ___________________________________________
АД на обеих руках: левая _____________________ правая ________________
Желудочно-кишечный тракт.
Глотание: нормальное, затрудненное
Съемные зубные протезы есть, нет ________________________________
Язык обложен да, нет _________________________________
Живот:
►обычной формы да, нет ________________________________
►увеличен в объеме: метеоризм, асцит ________________________________
►ассиметричен да, нет ________________________________
Поверхностная пальпация:
►мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки _________________
►болезненность есть, нет ____________________________________
Симптом Щеткина – Блюмберга (отрицательный, положительный)
(подчеркнуть)
Характер рвотных масс ______________________________________________
Стул: (поносы, запоры, норма) (подчеркнуть)
Характер каловых масс:
цвет ______________________________________________________________
консистенция ______________________________________________________
наличие крови _____________________________________________________
наличие слизи ______________________________________________________
Мочевыделительная система.
Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный)
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, затрудненное, болезненное (подчеркнуть)
Количество мочеиспусканий в сутки __________________________________
Моча:
- цвет: соломенно-желтый, изменен (какой) _____________________________
- прозрачность: прозрачная, мутная ___________________________________
Эндокринная система.
Характер оволосения: мужской, женский
Тип распределения подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
Видимое увеличение щитовидной железы есть, нет __________________
Признаки акромегалии есть, нет ____________________
Гинекомастия есть, нет ______________________
Нервная система.
Тремор есть, нет _____________________________
Нарушение походки есть, нет _____________________________
Парезы, параличи есть, нет _____________________________
Половая репродуктивная система.
Молочные железы: размер ___________________________________________
Асимметрия есть, нет ___________________________________
Деформация да, нет _____________________________________
Выделения из сосков есть, нет ___________________________________
|
|
|
Пальпация молочных желез (определить наличие болезненности, уплотнений) _______________________________________________________
|
|
|
