 |
Прогноз для жизни, выздоровления, работы
|
|
|
|
Прогноз в острой стадии для жизни в данном случае следует давать с осторожностью, поскольку в данном случае при дуплексном сканировании было определена не окклюзионная проксимальная граница тромба, что может явиться источником тромбоэмбола и привести к тромбоэмболии легочной артерии. Но тем не менее, тромб не флотирующий и при проведении повторного исследования отрицательной динамики границы тромба не было выявлено, что позволяет надеяться на избежание подобного осложнения.
Для выздоровления прогноз благоприятный, поскольку на фоне консервативной терапии четко прослеживается положительная динамика, однако, это не исключает возможности впоследствии развитию ПТФС и ретромбоза. Поэтому давать прогноз для работы на данном этапе не представляется возможным, поскольку при возможном развитии ПТФС и хронической венозной недостаточности он будет неблагоприятный, а при их отсутствии-благоприятный, но при условии строгого следования рекомендациям, полученным при выписке.
Профилактика
1. Эластическая компрессия конечности: бинты ограниченной степени растяжимости или компрессионный трикотаж 2-3 классов компрессии
2. Гимнастические упражнения, адекватные физические нагрузки (ходьба не менее 4 км в день)
3. Своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, дабы избежать повышения вязкости крови
4. Возможно применение средств физиолечения и ЛФК: электрическая стимуляция мышц голени и периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты
5. Фармакопрофилактика (применение Аспирина для снижения адгезивной функции тромбоцитов, флебопротекторов, а так же в течение 3-4 месяцев после перенесенного флеботромбоза необходимо применять непрямые антикоагулянты под контролем МНО)
|
|
|
Этапный эпикриз
Больной К.А.П., 59 лет 15.02.2013 поступил в отделение сосудистой хирургии КГБУЗ АККБ в экстренном порядке с жалобами на отек всей левой ноги с постоянной малоинтенсивной болью распирающего характера, покраснение кожи (наиболее выражено в верхней трети бедра по медиальной поверхности) и нарушение температурной, тактильной чувствительности в этих областях. Заболевание началось остро 12.02.2013 с появления припухлости и покраснения в верхней трети бедра в проекции паховой связки, которое сопровождалось местным повышением температуры и тупой болью в этой же области, усиливающуюся при движении. На следующий день в поликлинике по месту жительства хирургом было заподозрено рожистое воспаление и поставлен бензилпенициллин. 14.02.2013 утром развился отек всей левой ноги с нарушением чувствительности, распирающей болью и потемнением кожи, после чего больной был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ, а затем, силами ЦМК, переведен в КГБУЗ АККБ.
Объективно при поступлении: общая температура тела 37,0ºС; в области левого бедра и голени на всех уровнях определяется пастозный отек, размер бедра увеличен на +8см, голени +6см - по сравнению с правой нижней конечностью. Стопа левой нижней конечности отечна незначительно. Кожные покровы на пораженной конечности цианотичны (цианоз наиболее выражен в верхней трети бедра, медиальная поверхность), температура несколько выше по сравнению с правой ногой. При пальпации левой ноги определяется небольшая болезненность в области верхней трети бедра. Невозможность полного разгибания в левом коленном суставе из-за отека, движения в остальных суставах сохранены в полном объеме. Справа кожные покровы чистые, обычной окраски, нормальной температуры, без признаков трофических нарушений. Пульсация артерий справа и слева отчетлива на всех уровнях. При аускультации над магистральными артериями шумов не прослушивается.
|
|
|
Изменения со стороны других органов и систем – выявлены признаки гипертрофии левого желудочка в связи со смещением относительной тупости сердца влево; в остальном – без патологии.
Проведено обследование:
· Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (15.02.2013): Признаки окклюзии тромбом вен подвздошно-бедренно-подколенного сегмента слева с проксимальной границей неокклюзионного характера в проксимальных отделах наружной подвздошной вены. Окклюзия БПВ тромбом в верхней трети.
От 21.02.2013 – проксимальная граница тромба без динамики.
· По данным коагулограммы (15.02.2013) – небольшое увеличение фибриногена до 5 г/л
· В общем анализе крови (15.02.2013) – незначительный лейкоцитоз (9,0*109/л) и ускорение СОЭ (26 мм/ч)
· По данным липидограммы (18.02.2013): Выраженная гиперхолестеринемия. Нормотриглицеридемия. Количество а-ЛП в норме.
· Эходоплерокардиографическое исследование (18.02.2013): небольшое расширение левого предсердия, полости левого желудочка. Небольшая гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушений сократимости левого желудочка не выявлено. Признаки атеросклероза аорты. Фиброзно-склеротические изменения аортального клапана. Минимальная митральная регургитация. Небольшая трикуспидальная регургитация.
· Обзорная рентгенография органов грудной клетки (15.02.2013)
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок усилен, деформирован за счет смешанного компонента. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Диафрагма расположена обычно, контур ровный, четкий. Срединная тень расширена в поперечнике за счет левого отдела.
· Узи внутренних органов (22.02.2013): диффузные изменения структуры поджелудочной железы. Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Киста левой почки.
С учетом полученных данных, а так же, учитывая наличие сопутствующей патологии в анамнезе и консультаций узких специалистов (кардиолог, невролог), поставлен клинический диагноз:
Острый тромбоз вен подвздошно-бедренно-подколенного сегмента слева, не окклюзионного характера в проксимальных отделах наружной подвздошной вены. Острый тромбофлебит большой подкожной вены в верхней трети левого бедра. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4 (гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия). Остеохондроз поясничного отдела в стадии ремиссии.
|
|
|
В стационаре проводилось консервативное лечение:
· Клексан 100мг 2 раза в день – 10 дней
· С 17.02.2013 назначен Варфарин, под контролем МНО достигнута доза 7,5 мг 1 раз в день
· Аспирин 125 мг 1 раз в день (утром)
· Пентоксифиллин 10,0мл внутривенно - 7 дней
· Реополиглюкин 400,0мл внутривенно - 7 дней
· Хлорид натрия 0,9% 200,0мл внутривенно – 7 дней
· Диклофенак 3,0мл 1 раз в день внутримышечно – 3 дня
· Омез 10 мг 2 раза в день
· Эгилок 2,5 мг 2 раза в день
· Моноприл 10 мг 1 раз в день
На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось – отек значительно уменьшился в размерах – левое бедро +2см, голень +1см. Кожа чистая, обычного цвета, но сохраняется небольшое покраснение в верхней трети бедра по медиальной поверхности. Кроме того, прошли болевые ощущения, восстановилась чувствительность пораженной конечности. Уровень МНО на 25.02.2013 – 2,1. Проходит обследования для подготовки к выписке.
По выписке рекомендовано:
· Исключение труда с длительным пребыванием на ногах, подъемом тяжестей
· Эластическая компрессия
· Диспансерный учет у ангиохирурга – 2 раза в год
· Лекарственная терапия (3-4 месяца):
1. Варфарин 7,5 мг 1 раз в сутки под контролем МНО
2. Аспирин 100 мг 1 раз в день
3. Трентал 400 мг 2 раза в день
4. Детралекс 1 таблетка 2 раза в день
Литература
1. Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г. Ангиология и сосудистая хирургия. Учебное пособие. – Барнаул: Принтэкспресс, 2009. – 448 с.
2. Хирургические болезни. Материалы к лекциям и практическим занятиям / Под редакцией члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Я.Н.Шойхета // Барнаул: Азбука, 2007. – 634с.
3. Хирургические заболевания сосудов и сердца: учебное пособие / О.И.Колобова. Курс лекций. – 2-е издание, дополненное. – Барнаул: Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2009. – 124 с.
4. 80 лекций по хирургии / М.М. Абакумов, А.А. Адамян, Р.С. Акчурин, М.С. Алексеев и др.; Под общей ред. С.В. Савельева; Ред-сост. А.И. Кириенко – М.: Литтерра, 2008. – 912с: ил.
Подпись куратора_________________________________________________
|
|
|
