 |
Результаты дополнительных исследований
|
|
|
|
Жалобы.
На варикозное расширение вен на правой нижней конечности, преходящий отек стопы на правой н/конечности к вечеру. Периодические судороги икроножных мышц правой нижней конечности, исчезающие после принятия горизонтального положения. На тяжесть и усталость в икроножных мышцах, усиливающаяся в вертикальном положении с тенденцией к усилению в вечерние часы.
Anamnesis morbi.
Больной себя считает около 22 лет, когда впервые появилось варикозной расширение вен на н/конечностях. Связывает это с рождением ребенка и наследственным фактором (отец страдает варикозным расширением вен н/конечностей, был прооперирован по данному поводу).
В 2010г была прооперирована в ОСХ ККБ по поводу варикозного расширения вен голени левой н/к. После операции длительное время носила компрессионные чулки, в течение полутора лет пропила 3 курса антистакса.
Последний год отмечает увеличение в размерах подкожных вен на правой ноге. Состоит на учете у ангиохирурга. В феврале 2013г после амбулаторного обследования, была госпитализирована в ОСХ для планового оперативного лечения.
Anamnesis vitae.
Пациентка родилась и выросла в Барнауле. Единственный ребёнок в семье. Обстановка, материальная обеспеченность и условия питания удовлетворительные. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, учёба давалась легко. Закончила десять классов. Получила средне - специальное образование, окончила медицинский колледж. На протяжение многих лет работает массажной мед.сестрой. Замужем, имеет двоих детей. Жилищные, санитарно-гигиенические условия хорошие. Проживает в благоустроенной квартире.
|
|
|
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, но не часто. Болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания больная отрицает. Травм не было. Аллергоанамнез не отягощен. Операция по поводу сафенэктомии БПВ слева в 2010г. Состоит на учете у гинеколога по поводу аденомиоза с 2005г. Гемотрансфузии не проводились. Наследственность отягощена по варикозной болезни (отец страдает варикозным расширением вен н/конечностей, был прооперирован по данному поводу). Вредные привычки отрицает.
Statuspraesens communis.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение в постели активное, сознание ясное. Больная полностью ориентируется в пространстве и времени, на вопросы отвечает охотно, общителена. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост 165 см, вес 58 кг.
Кожа обычной окраски, нормальной температуры и влажности, чистая. Оволосение по женскому типу. Ногти не деформированы.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Периферических отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц умеренная, при пальпации безболезненны. Костно-суставных деформаций нет. Активные и пассивные движения в полном объёме.
Система органов дыхания.
Частота дыхания составляет 16/мин. Дыхание ритмичное, тип смешанный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе её половины равномерно участвуют в акте дыхания. Резистентность в норме, болезненность при пальпации отсутствует. Голосовое дрожание не усилено в симметричных точках. При сравнительной перкуссии выслушивается симметричный ясный легочной звук. С помощью топографической перкуссии определили границы лёгких:
1) высота стояния верхушек справа и слева 3,5 см
2) нижняя граница лёгких
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| 1. Окологрудинная | V м/р | ‑ |
| 2. Среднеключичная | VI м/р | ‑ |
| 3. Переднеподмышечная | VII м/р | VII м/р |
| 4. Среднеподмышечная | VIII м/р | VIII м/р |
| 5. Заднеподмышечная | IX м/р | IX м/р |
| 6. Лопаточная | X м/р | X м/р |
| 7. Околопозвоночная | остист. отросток XI гр. позвонка | остист. отросток XI гр. позвонка |
|
|
|
3) ширина полей Кренига: правого 4,5см, левого 5 см
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Видимая пульсация крупных сосудов отсутствует. Сердечный толчок, кошачье мурлыканье, симптом Мюссе, пульс Квинке отрицательные. Верхушечный толчок расположен в V м/р на 1см кнутри от среднеключичной линии, умеренный, резистентный.
ЧСС- 70 уд/мин
Ps- ритм правильный, полного наполнения, симметричный на обеих руках.
АД- 120/70 мм рт. ст.
Границы относительной тупости сердца:
1) правая - на 0,5 см от правого края грудины в четвёртом межреберье по правой парастернальной линии
2) левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье
3) верхняя – в третьем межреберье по левой парастернальной линии
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье около 6 см. Аускультация: сердечные тоны ясные, звучные, ритм правильный.
Система органов пищеварения
При осмотре язык влажный, слизистая ротовой полости розовой окраски. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы, симметричен с обеих сторон от пупочного кольца, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и урчания желудка и кишечника нет. При пальпации болезненности и локального мышечного напряжения нет. Печень у края рёберной дуги, безболезненна.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Status localis
На момент курации:
При осмотре правой нижней конечности: видимые кожные покровы естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. Доступная для пальпации зона безболезненна. Повязка сухая, чистая.
На момент поступления:
Правая нижняя конечность обычной окраски, не отечна, в бассейне большой подкожной вены имеются варикозно расширенные вены без признаков восполнения. Движение и чувствительность сохранены. Пальпация в проекции сосудисто - нервного пучка на бедре безболезненна. Мышцы безболезненны, объём активных движений не ограничен. Пульсация магистральных артерий правой н/к отчетливая на всех уровнях. На левой н/к едва заметные келоидные послеоперационные рубцы.
|
|
|
Предварительный диагноз
На основании жалоб, предъявляемых больной на: варикозное расширение вен на правой нижней конечности, преходящий отек стопы на правой н/конечности к вечеру. Периодические судороги икроножных мышц правой нижней конечности, исчезающие после принятия горизонтального положения. На тяжесть и усталость в икроножных мышцах, усиливающаяся в вертикальном положении с тенденцией к усилению в вечерние часы. Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система кровообращения.
Учитывая данные анамнеза заболевания: считает себя больной около 22 лет, когда появились первые признаки заболевания, наличие варикозно-расширенных вен и «тяжесть в ногах», отмечается медленно прогрессирующее течение, что свидетельствует о хроническом течение заболевания.
Анамнеза жизни: имеется наличие нескольких предрасполагающих факторов к развитию заболевания - наследственность (отец страдает варикозной болезнью, был прооперирован по данному поводу), длительные статические нагрузки.
А так же объективного статуса: наличие варикозно расширенных вен без признаков восполнения в проекции БПВ на правой нижней конечности.
Можно поставить предварительный диагноз:
Основной: Варикозная болезнь правой нижней конечности в бассейне БПВ, ХВН 1. Состояние после сафенэктомии БПВ слева в 2010г.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
План дополнительных исследований
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Кровь на сахар, сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ – инфекцию.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭКГ.
6. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Результаты дополнительных исследований
1. ОАК (18.02.13): Лейкоциты 6,3*10*9
НВ – 135 г/л
СОЭ – 12 мм/ч
Лейкоцитарная формула – NOR
2. Биохимический анализ крови (18.02.13):
Билирубин общий – 16,6мкмоль/л
непрямой – 13,0мкмоль/л
прямой – 3,6мкмоль/л
|
|
|
Фибриноген – 4,4 г/л
Общий белок – 80,5 г/л
Мочевина – 5,20ммоль/л
Креатинин-64,1 ммоль/л
АЛТ- 16,9Е/л
АСТ- 20,8Е/л
ЩФ-164,9 Е/л
Холестерин-5,56 ммоль/л
3. Сахар крови (18.02.13): 4,6 ммоль/л
ВИЧ, гепатиты В и С (18.02.13): «отр»
Сифилис (18.02.13): «отр»
4. ОАМ (18.02.13):
Удельный вес – 1010
Белок - «отр»
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Реакция – щелочная
Эпителиальные клетки – единичные в поле зрения
5. ЭКГ (18.02.13): ритм синусовый, ЧСС 76 уд/мин. ЭОС отклонена резко влево, блокада передней ветви ЛНПГ.
6. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (18.02.13): признаки варикозной деформации подкожных вен с обеих сторон. Состояние после сафенэктомии слева. Недостаточность клапанов правой БПВ, притоков правой БПВ, притоков левой МПВ, подкожных вен слева, перфорантных вен с обеих сторон.
Клинический диагноз
Предварительный диагноз подтвержден данными дополнительных
методов исследования: Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (18.02.13): признаки варикозной деформации подкожных вен с обеих сторон. Состояние после сафенэктомии слева. Недостаточность клапанов правой БПВ, притоков правой БПВ, притоков левой МПВ, подкожных вен слева, перфорантных вен с обеих сторон.
На основании чего, можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Варикозная болезнь правой нижней конечности в бассейне БПВ, форма-2, ХВН 1. Состояние после сафенэктомии БПВ слева в 2010г.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
|
|
|
