 |
Svitlana, урожденная Кудзаева Светлана Заурбековна, фамилия изменена по
|
|
|
|
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
личному заявлению 01.08.1995 года, имя, отчество не меняла______________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
_______________________________________________________________________________________
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
_______________________________________________________________________________________
отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения _03.11.1978 года, Крымская область, Бахчисарайский район, село Вилино, Украинская ССР_______________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _Украина, по проживанию, ранее состояла в______
(где, когда и на каком основании
гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году__________
приобретено, утрачено)
4. Пол _женский___________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕК 000000, дата выдачи 00.05.2010
(номер и серия документа,
года, действителен до 00.05.2020 года, орган, выдавший паспорт 0000_____
кем и когда выдан)
6. Национальность _не желаю указывать______________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать_____________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение _незамужняя___________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
_______________________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| мать | Лодыгина Зинаида Федоровна | 01.12.1950 года рождения, РСФСР, Брянская область Трубчевский район, посёлок городского типа Белая Березка | Украина | Украина, Одесская область, Березовский район, посёлок городского типа Балашиха, улица Гвардейская, дом 00, квартира 00 | Пенсионер, не работает |
| отец | Кудзаев Заурбек Майрамович | 22.02.1945 года рождения, РСФСР, Кабардино-Балкарская АССР, город Нальчик | Умер в 1984 году | ||
| брат | Лодыгин Руслан Владимирович | 17.08.1970 года рождения, РСФСР, Коми АССР, Усть-Вымский район, село Айкино | Украина | Украина, город Одесса, улица Белинского, дом 0, квартира 00 | Фитнес-клуб «Карусель», тренер, город Одесса, Украина |
|
|
|
10.Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Сведения указаны в приложении №1 | |||
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имею |
| 6. Иные: вклад в банке ПАО Сбербанк | 300 000 рублей 00 копеек |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _ ИНН 70000000, присвоен 00.06.2014 года, согласно свидетельству о постановке на учет физического лица в налоговом органе, выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы №00 по городу Москве__________________________________
|
|
|
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации _ не имею_________________
(если да,
_______________________________________________________________________________________
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон _00000 Российская Федерация,__ город Москва, улица Ферганская, дом 0, корпус 0, квартира 0,___________
телефон: +7(968) 000-00-00______________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача психиатра-нарколога, сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации, квитанция об оплате государственной пошлины, справка о вкладе в ПАО Сбербанк
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
"___"________________________ 20____ г. ________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется)
проставляется заявителем в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ___________________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
|
|
|
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
Приложение №1 к пункту 10
|
|
|
