 |
Инструментальное обследование
|
|
|
|
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови
24.10.2012
ЦП 0,84
СОЭ 3 мм/час
П/Я 1%
С/Я 74%
Эоз 2%
Лимф 18%
М 5%
Эр. 5,7 * 10^12 /л
НВ 161 г/л
Нсt 45,6%
Тр. 159 * 10^6 /л
Заключение: все показатели крови в норме.
Анализ на ферменты
АлАТ 13 U/L
АсАТ 17 U/L
К 4, 67 ммоль/л
Na 149,2 ммоль/л
Заключение: все показатели в норме.
19.10.12.
Биохимический анализ крови
АЧТВ 27,6
Фибриноген 4,1 г/л
Протромбиновое время 12,8 с
Протромбиновый индекс 103%
Заключение: уровень фибриногена несколько повышен.
Общий кальций 2, 49 ммоль/л
Мочевина 5,2 ммоль/л
Креатинин 92 мкмоль/л
Общий ХС 4, 60 ммоль/л
Глюкоза 5, 4 ммоль/л
Общий белок 76 г/л
Общий билирубин 11,2 мкмоль/л
Заключение: Показатели в пределах нормы.
Анализ мокроты: 19.10.2012
Цвет. Серая
Вязкость. Вязкая
Слизь. Есть
Бактериоскопия: не обнаружено
Лейкоциты. Нет в поле зрения
Эпителий. Нет в поле зрения
Заключение: имеется слизь.
25.10.2012 23.10.2012
Общий анализ мочи
Цвет. Соломенно-желтый соломенно-желтый
Прозрачность. Прозрачная прозрачная
Белок. Отриц. 0,36
Уд. Вес. 1 мо 1010
Эпителий почечный 0-1 един.
Лейкоциты 0-1-2 0-1-2
Заключение: Эритр. 0-1(св)
Все показатели в норме Заключение: имеется остаточный белок, свежие
эритроциты.
Инструментальное обследование
Эзофагогастродуоденоскопия 29.10.12.
Пищевод: стенки эластичные, перистальтика поверхностная, симметричная.
Линия Z: на уровне розетки кардии, слизистая в области линии Z: гиперемирована.
Кардия: функционирует ритмично, смыкается полностью.
Гастроэзофагальный рефлюкс: имеется, желудочным содержимым, желчью.
Желудок: стенки эластичные, перистальтика глубокая, симметричная, количество содержимого в желудке увеличено, характер содержимого – желчь, слизистая: розовая, складки продольные, эластичные.
|
|
|
Привратник: смыкается, округлый, заброс желчи есть, слизистая-розовая.
Луковица ДПК: не деформирована, слизистая – розовая.
Заключение: рефлюкс – эзофагит 1 степени, дуодено-гастральный рефлюкс.
ЭКГ 18.10.12.
Заключение: синусовый ритм с ЧСС 85 в мин. При сравнении с ЭКГ от 17.10.12. динамика перегородочной и верхушечнобоковой области (TV3-V6 были (+), стали(-)).
ЭКГ 17.10.12.
Заключение: синусовый ритм с ЧСС 86 в мин. Полувертикальное положение ЭОС.
Пульсоксиметрия 17.10.12
Частота пульса – 87 в мин
Сатурация крови – 92%
Заключение: сатурация крови снижена, признаки гипоксемии.
Флюорография 17.10.12.
Проекция: прямая
Описание: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок деформирован во всех отделах за счет пневмосклероза, корни уплотнены, диафрагма на VI ребре, синусы свободные, сердце расширено в поперечнике влево, талия сохранена, аорта склерозирована.
Заключение: пневмосклероз. Мышечные изменения сердца. Склероз аорты.
Спирометрия 17.10.12.
ЖЕЛ 2, 65 л.
ОФВ1 1, 30 л.
ФЖЕЛ 2, 38 л.
Умеренная обструкция и низкая ЖЕЛ: возможно сочетание с рестрикцией.
Заключение: значительные (IIстепень) обструктивные и ограничительные нарушения легочной вентиляции.
ФВД
Заключение: выраженные нарушения бронхиальной проводимости. Значительное снижение ЖЕЛ. ИС БП = 6, 00
ЭХО-, Допплерокардиографического исследование 25.10.12.
Аорта: стенки уплотнены, утолщены
Корень 3,9 см. Восходящая 4,0 см.
Аорт. клапан: не изменен.
Регургитации нет.
Скорость кровотока – 1,2 м/с
Градиент давления – 5 мм рт ст
Митр. клапан – не изменен
Регургитация (+)
Легочная артерия – ствол 3,2 см, давление 30 мм рт ст.
Клапан ЛА не изменен.
Регургиация (+)
Скорость кровотока 1 м/с
Градиент давления 4 мм рт ст
МЖП: диастола 1,5 с
Задняя стенка ЛЖ: диастола 1,2 см
Движение МЖП: правильное
МПП: без особенностей
|
|
|
ЛП 5,0 см
ПЖ 3,9 см
ПП 4,7*5,6 см
Объем ЛП 115 мл
ЛЖ: КДР 6,7 см
КСР: 5,0см
КДО 232 см
КСО 122 см
УО 110см
ФВ 48%
BS 24%
Перикард: без особенностей.
Заключение: атеросклероз аорты. Расширение восходящей аорты. Дилатация всех отделов сердца. Снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ 48%). Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ. Расширение ствола легочной артерии. Нарушение диастолической функции левого желудочка по модели аномальной релаксации.
План дальнейшего обследования:
1) Проба с беротеком для выявления обратимости обструкции.
2) Бронхологическое обследование для отличия от таких заболеваний как туберкулез, рак.
3) КТ для уточнения природы эмфиземы.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб (на одышку при ходьбе (10 м), головокружение, слабость, кашель с вязкой мокротой), анамнеза болезни (нарастание одышки после простуды и курения) и жизни (мать болела бронхиальной астмой, отец часто болел бронхитом, также при полевых работах наблюдал одышку), объективных данных (опущение нижних краёв легких, увеличение ширины полей Кренига, бочкообразная грудная клетка, при перкуссии коробочный оттенок, при аускультации везикулярное дыхание ослаблено по всем легочным полям, слышны единичные хрипы), лабораторных исследований (анализ мокроты показал наличие деструктивных процессов в бронхиальном дереве), инструментальных исследований (флюорография показала пневмосклероз, пульсоксиметрия показала снижение сатурацию крови и признаки гипоксемии, спирометрия показала значительные (IIстепень) обструктивные и ограничительные нарушения легочной вентиляции, ФВД - выраженные нарушения бронхиальной проводимости, значительное снижение ЖЕЛ, ЭХОКГ показало гипертрофию левого желудочка, что говорит о развитии легочного сердца) делаем вывод о ХОБЛе.
На основании уменьшения индекса Тиффно ниже 70%, а ОФВ1 находится в границах от 50 до 80% от должных величин, делаем вывод о средней степени тяжести.
На основании жалоб (на кашель со слизистой мокротой, кашель продолжается не менее трех месяцев в году в течение не менее двух лет), анамнеза болезни (после перенесенного ранее острого бронхита начался кашель, стаж курильщика 28 лет), объективных данных (в легких слышны единичные хрипы), лабораторных исследований (анализ мокроты показал наличие деструктивных процессов в бронхиальном дереве), делаем вывод о бронхите, если учесть, что кашель продолжается более 2 лет не менее 3 месяцев в году, то он хронический. При анализе мокроты выявлены деструктивные процессы в бронхиальном дереве, а при спирометрии - значительные (IIстепень) обструктивные и ограничительные нарушения легочной вентиляции, при ФВД - выраженные нарушения бронхиальной проводимости, делаем вывод, что хронический бронхит обструктивный.
|
|
|
Если принять во внимание факт того, что на момент обращения у больного нарастала одышка, кашель, мокрота, наступила фаза обострения хронического обструктивного бронхита.
При флюорографии определяются признаки распространенного пневмосклероза.
При наличии признаков: одышка, диффузный теплый цианоз, начинающиеся изменения пальцев и ногтей по типу часовых стекол и барабанных палочек, делаем вывод о дыхательной недостаточности. При условии сатурации крови 92%, при дыхании замечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, и начинающихся изменений на руках, делаем ывод о II степени тяжести.
На основании рассчета ИМТ = 44,62 ставлю диагноз ожирение III степени.
На основании жалоб (головная боль в теменной области и затылке), анамнеза жизни (после того, как бросил курить, резко прибавил в весе и начала болеть голова, мелькали мушки перед глазами, головокружение, скачки давления до 160/100 мм.рт.ст.), объективных данных (расширение сердца в поперечнике, смещение нижней границы сердца влево), инструментальных исследований (ЭХО КГ показало атеросклероз аорты, расширение восходящей аорты, дилатация всех отделов сердца, снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ 48%), умеренная гипертрофия стенок ЛЖ; флюорография показала мышечные изменения сердца и склероз аорты (как предрасполагающие факторы), делаем вывод о артериальной гипертонии. Давление повышалось до 160/100 мм.рт.ст., поэтому ставим II степень.
|
|
|
