Опухоль анатома

ВАМП

 

Врачи раздают лекарства, о которых знают мало, чтобы вылечить болезни, о которых знают еще меньше, людям, о которых не знают совсем ничего.

Вольтер

 

Если мы не убивали рак, то убивали пациента.

Уильям Молони о ранних днях химиотерапии

 

ВАМП — опасная для жизни химиотерапия, сочетающая четыре крайне ядовитых препарата в высоких дозах, — быть может, и имела для Скиппера, Фрея и Фрейриха несомненный смысл, но их коллегам идея такого лечения казалась отвратительной и чудовищной. Фрейрих обратился к Зуброду: «Я хочу испытать на больных высокие дозы винкристина и аметоптерина, в сочетании с 6-МП и преднизоном». «И» в этой фразе были нарочито выделены, чтобы привлечь внимание Зуброда.

Зуброд был ошеломлен. «Яд — вопрос дозы», — гласит старинная медицинская поговорка: все лекарства в той или иной степени ядовиты, их разбавляют до нужной концентрации. Однако химиотерапия даже в правильной дозировке[10] была ядом. Больной лейкозом ребенок и без того находился на грани выживания, его жизнь висела на тонком волоске. Сотрудники НИО нередко шутливо называли то или иное лекарство из разряда химиотерапии «ядом месяца». А если каждый день вливать в ребенка сразу по четыре яда месяца, нет никакой гарантии, что пациент перенесет хотя бы первый цикл такого лечения, не говоря уж о многих неделях.

На национальной конференции, посвященной раку крови, Фрей и Фрейрих представили свой предварительный план применения ВАМП. Аудитория яростно воспротивилась. Даже Фарбер предпочитал давать только по одному лекарству, а второе добавлять лишь после ремиссии — и так далее, следуя медленному, но упорному методу консорциума: вводить новые лекарства осторожно и последовательно. Фрейрих вспоминал о той конференции: «У нас вышло катастрофическое, жалкое выступление! Над нами сперва посмеялись, а потом назвали безумцами и обвинили в жестокости и некомпетентности». При ограниченном количестве пациентов и сотнях различных комбинаций лекарственных препаратов, которые требовалось проверить, каждое новое испытание в области лейкемии требовало всеобщего одобрения рабочей группы. Коллеги считали, что Фрей и Фрейрих сделали неоправданный и безрассудный количественный шаг. Консорциум отказался спонсировать ВАМП — по крайней мере покуда не завершатся прочие испытания.

Однако в последний момент Фрею удалось выцарапать компромисс: испытания ВАМП состоятся, но вне зоны деятельности консорциума. «Немыслимая, нелепая идея! — рассказывал Фрейрих. — Для проведения испытаний мы должны отделиться от той самой группы, в образовании которой сыграли такую важную роль! » Зуброда компромисс тоже не радовал, поскольку ставил под удар излюбленную модель сотрудничества. Вдобавок провал испытаний ВАМП означал бы ужасный политический скандал. «Если бы дети умерли, нас бы обвинили в проведении экспериментов на людях», — рассказывал Фрейрих. Все понимали, на сколь зыбкую почву они вступают. Запутавшись в противоречиях, Фрей вышел из состава рабочей группы по лейкемии. Много лет спустя Фрейрих признавал, каким риском была чревата вся эта затея: «Мы запросто могли бы убить этих ребятишек».

 

Испытания режима ВАМП начались в 1961 году и сразу же показались катастрофической ошибкой — ровно тем кошмаром, которого Зуброд старался избежать.

Первые дети, попавшие на испытания, «находились в жутком состоянии, — вспоминал Фрейрих. — Мы начали ВАМП, и к концу недели многим пациентам сделалось гораздо хуже. Это была катастрофа». Четырехлекарственная химиотерапия наносила удар по всему организму, уничтожая нормальные клетки. Некоторые дети практически впали в кому, их пришлось поместить в респираторы. Фрейрих одержимо навещал своих пациентов, уже не надеясь их спасти. «Можете представить себе царившее напряжение, — писал он. — Я мысленно представлял себе возмущенный хор голосов: „Мы же предупреждали, что этот ребенок умрет“». Он бродил по отделению, изводя персонал вопросами и предложениями. В нем проснулись отцовские, собственнические инстинкты. «Это были мои дети. И я старался помочь им».

Все сотрудники НИО напряженно следили за ходом испытаний — ведь для института в целом это был вопрос жизни и смерти. «Я хватался за всякие мелочи, — писал Фрейрих. — Старался устроить малышей поудобнее, приносил аспирин, сбивал температуру, накрывал одеялом». Брошенные на передовые рубежи онкологии, жонглирующие самыми токсичными и футуристическими сочетаниями лекарств, доктора НИО вернулись к своему первоначальному принципу — заботе об удобстве пациентов. Врачи нянчились с пациентами, сосредоточились на уходе и поддержке, взбивали подушки.

Прошло три изнурительных недели. Немногочисленные пациенты Фрейриха все еще держались на плаву. А потом внезапно — когда уже стало совсем невыносимо — все переменилось. Нормальные клетки костного мозга начали восстанавливаться, лейкемия вышла в ремиссию. Один за другим приходили результаты биопсии костного мозга — и все без лейкозных клеток. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты активно воспроизводились выжженным лекарствами костным мозгом — но лейкемия не возвращалась. Повторная биопсия через несколько недель подтвердила то же самое — ни единой лейкозной клетки! Это была ремиссия, наставшая после почти полного краха — да такая, какой никто в НИО и ожидать не мог!

Через несколько недель сотрудники Национального института онкологии решили попробовать ВАМП на еще одной группе пациентов. И снова сперва почти катастрофическое падение количества всех клеток — «все равно что спрыгнуть с обрыва, привязав к ноге веревку», охарактеризовал этот период один из исследователей. А потом костный мозг начал регенерировать, а лейкемия исчезла. Через несколько дней костный мозг восстановился и Фрейрих робко сделал биопсию, чтобы взглянуть на клетки. Лейкемии не было, вернулась нормальная структура образующихся в костном мозге клеток крови.

К 1962 году Фрей и Фрейрих испробовали разные дозы ВАМП на шести пациентах. Ремиссии каждый раз оказывались достоверными и стойкими. Клинический центр снова наполнился привычным щебетанием детишек в париках и платках на голове. Эти пациенты перенесли уже по два или три цикла химиотерапии — небывалый прецедент в истории лечения лейкемии. Критики протокола мало-помалу перекочевывали в стан сторонников. Другие клинические центры по всей стране присоединились к экспериментальному протоколу Фрея и Фрейриха. Пациент «изумительным образом восстановился», писал в 1964 году бостонский гематолог, лечивший одиннадцатилетнего ребенка. Изумление медленно сменялось приподнятым настроением. Даже Уильям Дамешек, безапелляционный гематолог старой гарвардской школы, один из самых решительных противников режима ВАМП, писал: «В среде педиатров-онкологов настроения буквально за одну ночь сменились с сочувственного фатализма на агрессивный оптимизм».

 

Оптимизм прожил недолго. В сентябре 1963 года, вскоре возвращения Фрея и Фрейриха с очередной триумфальной конференции, празднующей неожиданный успех ВАМП, несколько детей, вышедших ранее в ремиссию, вернулись в больницу с незначительными жалобами: головная боль, судороги, периодические покалывания лицевого нерва.

«Поначалу этому не придали особого значения, — вспоминает один гематолог. — Мы были уверены, что симптомы уйдут сами собой». Однако Фрейрих, почти десять лет изучавший порядок распространения лейкозных клеток по организму, знал: головные боли никуда не денутся. К октябрю в клинику вернулись еще дети, на сей раз с онемениями, покалыванием в нервах, судорогами и лицевым параличом. Фрей и Фрейрих забеспокоились.

Еще в 1880-е годы Вирхов заметил, что лейкозные клетки могут распространяться в мозг. Проверяя, не произошло ли так и в этом случае, Фрей и Фрейрих сделали детям пункции спинного мозга для взятия спинномозговой жидкости — позвоночник прокалывают длинной тонкой иглой и берут несколько миллилитров жидкости из спинномозгового канала. Циркулирующая по каналу и непосредственно сообщающаяся с мозгом прозрачная жидкость в определенных случаях заменяет исследования самого мозга.

В околонаучном фольклоре нередко описывают момент какого-нибудь судьбоносного открытия: участившийся пульс, обычный факт, внезапно предстающий ярко и выпукло, секунда прозрения, когда наблюдения выкристаллизовываются и складываются в единый узор, подобно стекляшкам в калейдоскопе. Яблоко падает с дерева. Философ выскакивает из ванны. Запутанное уравнение вдруг решается само собой.

Однако бывают и моменты иных открытий — полная противоположность первым. О них говорят мало, это открытие неудачи. Такие мгновения ученые, как правило, переживают в одиночестве. Компьютерная томография больного показывает возвращение лимфомы. Клетки, казалось бы, убитые лекарством, появляются опять. Ребенок поступает в больницу с головной болью.

Картина, которую Фрейрих и Фрей узрели в спинномозговой жидкости пациентов, заставила ученых похолодеть от ужаса: лейкозные клетки размножились в безумном количестве, наводняя мозг. Головные боли и онемение был и лишь первыми предвестниками грядущих ужасов. В последующие месяцы все прежние пациенты один за другим вернулись в больницу с разнообразным спектром нейрологических жалоб — головные боли, мурашки, неожиданные вспышки в глазах — и один за другим впали в кому. Биопсии костного мозга оставались чисты. В теле никаких следов рака не обнаружилось. Однако лейкозные клетки захватили нервную систему, вызывая быструю и неожиданную гибель.

Все это было последствиями работы защитных систем организма, внезапно ставших помехой антираковому лечению. Спинной и головной мозг запечатаны плотной клеточной печатью, называемой гемоэнцефалическим барьером. Она предотвращает попадание в мозг посторонних веществ. Эта древняя биологическая система развилась для того, чтобы уберечь мозг от ядов. Однако, судя по всему, та же самая система не допустила до нервной системы и ВАМП, создав для рака естественное «святилище» внутри организма. Лейкемия ударила именно туда, захватила единственное место, недостижимое для химиотерапии. Дети гибли один за другим — сраженные той самой защитой организма, которая должна была оберегать их.

Эти рецидивы тяжело ударили по Фрею и Фрейриху. Сердцу клинического исследователя его испытание дорого, точно родное детище. И видеть, как столь напряженное, важнейшее дело чахнет и гибнет — все равно что перенести утрату собственного ребенка. Один врач, посвятивший себя лейкемии, писал: «Я знаю пациентов, знаю их братьев и сестер, знаю клички их домашних животных… Это так же больно, как конец настоящей любви».

После семи напряженных испытаний — то обнадеживающих, то глубоко трагичных — любовь НИО и впрямь закончилась. Мозговые осложнения, возникшие в результате применения ВАМП, довели атмосферу внутри института до точки надрыва. Фрей, потративший столько сил на поддержку протокола ВАМП в самые тягостные моменты, после двенадцати месяцев переговоров, манипуляций, уламываний и лести понял, что опустошен до предела. Даже неутомимый Фрейрих утратил запал, ощущая все нарастающую враждебность сотрудников института. Достигнув вершины своей карьеры, он чувствовал, что устал от бесконечных институтских ссор, которые когда-то так его вдохновляли.

Зимой 1963 года Фрей перешел из НИО в Андерсоновский онкологический центр в Хьюстоне, штат Техас. Испытания были временно приостановлены и позднее возобновились уже в Техасе. Хрупкая экосистема, поддерживающая Фрейриха, Фрея и Зуброда, за несколько месяцев развалилась окончательно.

Однако история лейкемии, история рака — это отнюдь не история врачей, которые борются и выживают, переходя из одного института в другой. Это история больных, которые борются и выживают, переходя от одних рубежей недуга к другим. Стойкость, находчивость и несгибаемость — качества, часто приписываемые великим целителям, — в первую очередь исходят от тех, кто борется с болезнью, а уж во вторую очередь отражаются в тех, кто этих больных лечит. Если историю медицины и рассказывают через истории врачей, то лишь потому, что их вклад зиждется на фундаменте беспримерного героизма их пациентов.

Почти все дети, принявшие участие в испытаниях, снова заболели и умерли. Лишь несколько человек по неведомым причинам не пали жертвами лейкемии в нервной системе. Примерно пять процентов от общего числа детей, прошедших лечение в НИО и нескольких других институтах, рискнувших испробовать протокол ВАМП, благополучно завершили свое долгое путешествие. Они оставались в ремиссии долгие годы, снова и снова возвращались и нервно сидели в приемных исследовательских центров США. Голоса у них становились глубже. Волосы отрастали. Им проводили биопсию за биопсией — и не обнаруживали никаких видимых признаков рака.

Однажды летним днем я проехал через западную часть штата Мэн к маленькому городку Уотерборо. На фоне низкого, затянутого облаками неба вырисовывались живописные сосновые и березовые леса, отражающиеся в хрустальных озерах. На дальней окраине городка я свернул на проселочную дорогу. В густом сосновом лесу стоял крохотный дощатый домик. Дверь открыла пятидесятишестилетняя женщина в голубой футболке. Для нашей встречи потребовалось семнадцать месяцев и бесчисленное количество звонков, расспросов, интервью и справок. Как-то вечером, блуждая по просторам Интернета, я нащупал путеводную нить. Помню, как, сам не свой от волнения, набирал номер, как слушал нескончаемые длинные гудки, пока наконец в трубке не раздался женский голос. Я назначил встречу через неделю и опрометью понесся через Мэн. Приехав, я осознал, что явился на двадцать минут раньше срока.

Не помню уже, что я сказал — или что попытался сказать — в виде вступительных слов. Но помню свое потрясенное благоговение. В дверях предо мной, нервно улыбаясь, стояла одна из участниц первых испытаний ВАМП — пациентка, исцелившаяся от лейкемии.

Подвал дома затопило, отсыревший диван заплесневел, так что мы сели на веранде, глядя, как снаружи вьются слепни и москиты. Моя собеседница — буду называть ее Эллой — приготовила к нашей встрече стопку медицинских записей и фотографий. Она протянула их мне и задрожала: даже через сорок пять лет после перенесенного испытания воспоминания о пережитых ужасах все еще преследуют ее.

Элле диагностировали лейкемию в июне 1964 года, примерно через восемнадцать месяцев после начала испытаний ВАМП. Тогда ей было одиннадцать лет. На фотографиях, снятых до болезни, она выглядит типичной школьницей с челкой и брекетами. На фотографиях, сделанных полгода спустя, сразу после химиотерапии, ее не узнать — облысевшая, смертельно бледная от анемии, невероятно истощенная, неходячая девочка, поникшая в инвалидном кресле.

Эллу лечили ВАМП. Бостонские онкологи в Бостоне, услышав о поразительных результатах в НИО, отважно решили рискнуть и самостоятельно лечить ее по той же четырехлекарственной схеме. Сперва казалось, дело пошло хуже некуда. Высокие дозы винкристина нанесли такой ущерб периферической нервной системе, что у девочки постоянно жгло ноги и пальцы. Преднизон вызывал у нее жар и бред, ночами она с криками бегала по больничным коридорам. Медсестры, неспособные справиться с пациенткой, привязывали ее за руки к изголовью кровати. Прикованная к постели, она сворачивалась в позе зародыша, мышцы слабели, нейропатия нарастала. В двенадцать лет она пристрастилась к морфию, которым ей снимали боль. Впоследствии она сумела избавиться от зависимости одной лишь силой воли, «переживая все муки синдрома отмены». С нижней губы у нее так и не сошли шрамы — наследие жутких месяцев, когда девочка отчаянно кусала ее, дожидаясь следующего приема морфия.

Однако, как ни удивительно, основное, что вспоминает Элла, — это всепреодолевающее чувство, что она уцелела, болезнь пощадила ее. «Мне казалось, я ускользнула чудом», — призналась Элла, пряча документы обратно в конверты. Она отвернулась, смахивая воображаемую мушку, и я заметил, что глаза у нее наполнились слезами. Из других детей, больных лейкемией, не выжил никто. «Не знаю, чем я заслужила болезнь, но не знаю и того, чем я заслужила исцеление. Такова уж лейкемия. Она наполняет жизнь тайной. Меняет ее». Мне вспомнились древняя мумия племени чирибайя, царица Атосса и юная пациентка Холстеда, ожидающая мастэктомии.

Сидней Фарбер никогда не встречался с Эллой, но видел других пациентов, выживших после применения ВАМП. В 1964 году, когда Элла начала химиотерапию, Фарбер победоносно принес фотографии этих пациентов в Вашингтон — показать их конгрессу в доказательство того, что химиотерапия способна победить рак. Теперь путь стал для ученого несравненно яснее. Исследованиям рака требовались новые деньги, исследования, гласность, а также — целенаправленное движение. В словах, обращенных Фарбером к конгрессу, звучал исступленный, почти мессианский пыл. Один из присутствовавших на заседании говорил потом, что после фотографий и выступления Фарбера никакие иные доказательства «были уже не нужны». Фарбер приготовился перейти от лейкемии к несравненно более распространенным видам рака. «Мы пытаемся разработать лекарства, которые бы воздействовали на неизлечимые иными путями опухоли груди, яичников, матки, легких, почек, кишечника, а также высокозлокачественные опухоли кожи, такие как черный рак, меланома», — писал он. Фарбер знал: излечение «солидных» опухолей у взрослых людей произведет революцию в онкологии, даст самое надежное доказательство того, что в этой войне можно победить.

 

Опухоль анатома

 

Для того чтобы быть химиотерапевтом в 1960-е годы, требовалось не только обычное мужество, но и мужество убеждения, что рак рано или поздно поддастся лекарствам.

Винсент Де Вита, исследователь Национального института онкологии (впоследствии директор НИО)

 

Промозглым февральским утром 2004 года двадцатичетырехлетний спортсмен Бен Орман обнаружил какую-то шишку у себя на шее. Он сидел дома, читал газету и, рассеянно проводя рукой мимо лица, задел пальцами небольшое вздутие размером с изюмину. При глубоком вздохе она уходила обратно в грудную полость. Бен не обратил на это внимания. Подумаешь, опухоль — со спортсменами постоянно что-то такое случается: мозоли, распухшие колени, волдыри, синяки и ссадины то возникают, то проходят, никто и не замечает. Он вернулся к газете, мимолетная тревога растаяла без следа. Непонятное вздутие, без сомнений, тоже скоро растает.

Однако шишка все росла и росла — сперва незаметно, потом более решительно. Через месяц она стала размером со сливу. Бен ощущал, как она сидит во впадинке рядом с ключицей. Встревожившись, он отправился в поликлинику, стесняясь беспокоить врачей такой ерундой. Медсестра в регистратуре написала на направлении «опухоль на шее» — поставив рядом вопросительный знак.

С этой фразой Орман и вступил в незнакомый ему мир онкологии — был проглочен, совсем как его опухоль, суматошной, сворачивающейся вокруг вселенной рака. Двери больницы открылись и сомкнулись за ним. Врач в синей униформе вышла откуда-то из-за занавесей и прощупала ему шею сверху донизу. Не успел Бен опомниться, ему сделали анализ крови, потом рентген, потом — компьютерную томографию и еще какие-то исследования. Результаты томографии показали, что опухоль на шее — крохотная верхушка зловещего айсберга. Под этим сигнальным образованием тянулась, уходя вниз по шее в грудь, целая цепь опухолей, оканчивающаяся образованием величиной с кулак, прямо за грудиной. Как знают все студенты-медики, большие новообразования в передней части груди, как правило, являются одним из четырех Т — почти как зловещий детский стишок-запоминалка разных типов рака: тироидный рак (рак щитовидной железы), тимома, тератома или треклятая лимфома. Болезнь Ормана, учитывая его возраст и сжатую, плотную структуру опухоли, почти наверняка была последней из четверки, лимфомой — раком лимфатических желез.

 

Я увидел Бена Ормана через два месяца после его первого визита в больницу. Он сидел в приемной и читал — одержимо, яростно, точно с кем-то соревнуясь, проглатывая по роману в неделю. За восемь недель, прошедших после первого визита, он сделал позитронно-эмиссионную томографию, посетил хирурга и ему взяли биопсию образования на шее. Как и подозревали, это оказалась лимфома — относительно редкий вариант, называемый болезнью Ходжкина.

За этими известиями последовали и другие: рак Ормана был ограничен только одной стороной верхней половины туловища. У пациента не проявилось ни одного из мрачных вторичных симптомов — потери веса, лихорадки, озноба, ночного пота, — зачастую сопровождающих болезнь Ходжкина. По шкале оценки стадий от первой до четвертой (с добавлением А или В для обозначения наличия или отсутствия неясных симптомов), он попадал на стадию ПА — относительно ранняя стадия заболевания. Да, в целом новости невеселые, но из всех пациентов, что прошли за то утро через приемную, у Ормана, пожалуй, были самые благоприятные прогнозы. При применении интенсивного курса химиотерапии казалось вероятным, что он выздоровеет — около восьмидесяти пяти процентов вероятности.

«Под интенсивным курсом, — сказал я ему, — подразумевается несколько месяцев, а очень может статься, что и полгода. Мы будем давать вам лекарства циклами, а в промежутках надо будет регулярно являться для анализа крови». Каждые три недели, как только кровь более-менее нормализуется, весь цикл начнется заново — своеобразный сизифов труд химиотерапии.

За время первого цикла Орману предстояло облысеть. Ему угрожала почти стопроцентная вероятность бесплодия. В периоды, когда лейкоциты в крови будут падать почти до нуля, он мог легко подхватить какую-нибудь серьезную инфекцию. Что еще опаснее, сама химиотерапия могла вызвать в будущем вторичный рак. Бен машинально кивал. Сказанное постепенно проникало в мозг пациента, пока он не осознал все, что это значит.

— Нам предстоит забег на длинную дистанцию. Марафон, — виновато промямлил я, отчаянно подыскивая понятную ему аналогию. — Но мы доберемся до финиша.

Бен молча кивнул, как будто заранее знал, что так оно и будет.

 

В среду утром, вскоре после встречи с Орманом, я отправился на автобусе через весь Бостон навестить пациентов в Онкологическом институте Даны и Фарбера. Большинство из нас называло институт просто Фарбером. Великий при жизни, после смерти Сидней Фарбер обрел еще большее величие: институт теперь представляет собой раскинувшийся во все стороны шестнадцатиэтажный бетонный лабиринт, переполненный учеными и врачами, огромный комплекс — две тысячи девятьсот тридцать четыре сотрудника, десятки конференц-залов и лабораторий, отделение химиотерапии, аптека, собственная прачечная, четыре вестибюля с лифтами и множество библиотек. Место, где располагалась первоначальная подвальная лаборатория Сиднея, съежилось под напором массивного комплекса зданий. Институт, будто огромный, перегруженный украшениями средневековый храм, давным-давно поглотил свой алтарь.

В фойе, напротив входа в новое здание, висит портрет основателя: Фарбер встречает новых посетителей своей характерной насупленной улыбкой. Да и повсюду о нем напоминают какие-нибудь детали. Коридор, ведущий к комнате стажеров, все еще украшен рисунками, некогда заказанными Фарбером для Фонда Джимми: Белоснежка, Пиноккио, Говорящий Сверчок, слоненок Дамбо. Иглы для взятия костного мозга, которыми мы выполняли биопсии, будто явились из другой эпохи — возможно, их затачивал сам Фарбер или кто-то из его учеников полвека назад. Бродя по этим клиникам и лабораториям, невольно испытываешь чувство, будто в любую минуту столкнешься с живой историей рака. Однажды со мной так и случилось: как-то утром, спеша к лифту, я налетел на старика в инвалидном кресле, которого сперва принял за пациента. Это был Том Фрей, теперь почетный профессор, направляющийся к своему кабинету на шестнадцатом этаже.

 

В ту среду моей пациенткой была семидесятишестилетняя женщина по имени Беатрис Соренсон. Беа, как она представлялась, напоминала крошечное хрупкое насекомое или зверька — из тех, что, по утверждению учебников биологии, способны переносить тяжести в десять раз больше собственного веса или прыгать впятеро выше собственного роста. Она казалась миниатюрной до невероятности — весом чуть меньше сорока килограммов, росточком метр сорок, с легкими косточками-прутиками, словно птичка. Однако к этому прилагалась поразительная сила личности, а крохотный рост уравновешивался силой духа. Беа служила в военно-морском флоте и прошла две войны. Я возвышался над диагностическим столом, но смиренно признавал ее превосходство, будто она возвышалась надо мной духовно.

У Соренсон был рак поджелудочной железы. Опухоль обнаружили почти случайно в конце лета 2003 года, когда у нее случился приступ боли в животе и диарея. Томография показала плотный узелок размером в четыре сантиметра — маленькую опухоль, свисающую с хвоста поджелудочной железы. Как потом выяснилось, возможно, диарея была никак не связана с опухолью. Хирург попытался удалить опухоль, однако за границами удаленной части все еще оставались опухолевые клетки. Даже в онкологии — которая сама по себе уже очень мрачная дисциплина — неудаленный рак поджелудочной железы считается воплощением самого худшего.

Жизнь Соренсон перевернулась с ног на голову. «Я буду сражаться до конца», — заявила она. И мы попытались. Все начало осени опухолевые клетки облучали радиацией, за радиацией последовала химиотерапия 5-флюорацилом. Однако опухоль продолжала расти, несмотря на лечение. Зимой мы переключились на новый препарат, гемцитабин, или гемзар. Опухолевые клетки просто-таки отмахнулись от нового лекарства — напротив, словно в насмешку, выстрелили по печени очередью болезненных метастаз. Временами казалось — уж лучше бы мы вообще никаких лекарств не применяли.

В то утро Соренсен пришла в клинику узнать, можем ли мы предложить ей что-нибудь еще. На ней были белые брючки и белая рубашка. Истонченную, точно бумага, кожу, прорезали сухие следы морщин. Наверное, она плакала, но сейчас лицо ее было шифром, прочитать который я не мог.

— Она испробует что угодно, — умолял меня муж Беа. — Она сильнее, чем кажется.

Но какой бы силой духа она ни обладала, попробовать было больше нечего. Я уныло смотрел себе под ноги, не находя мужества встретить следующий напрашивающийся вопрос. Штатный врач больницы неуютно ерзал на кресле.

Наконец Беатрис нарушила неловкое молчание:

— Простите. — Она неловко пожала плечами, невидящим взглядом смотря куда-то мимо нас. — Я понимаю, что мы дошли до конца.

Мы пристыженно склонили головы. Должно быть, не первый раз в истории медицины пациент утешал докторов из-за неэффективности лечения.

 

Два утра, две разные опухоли. Два совершенно разных воплощения рака: один наверняка излечимый, второй — стремительная спираль к неизбежной смерти. Казалось, что даже сейчас — через две с половиной тысячи лет после того, как Гиппократ наивно выдвинул всеобъемлющий термин karkinos, — современная онкология едва ли стала намного изощреннее в таксономии рака. И лимфома Ормана, и рак поджелудочной железы Соренсон, конечно, были «раками», результатом злокачественной пролиферации клеток. Однако сами по себе два этих заболевания являлись полными противоположностями друг другу по характеру и ходу развития. Уже то, что их называли одним и тем же названием, раком, казалось медицинским анахронизмом — все равно что средневековая манера называть апоплексией и удары, и кровоизлияния, и судороги. Как будто и мы, подобно Гиппократу, наивно свалили все опухоли в одну кучу.

Однако сколь бы наивным это ни выглядело на первый взгляд, именно неколебимая и истовая вера в то, что в основе всего разнообразия онкологических заболеваний лежит один и тот же механизм, и вдохновляла ласкеритов в 1960-е годы. Онкология была походом за связующими истинами — «универсальным лекарством», как выразился Фарбер в 1962 году. Онкологи тех лет грезили об универсальном лекарстве от всех видов рака лишь потому, что рак представлялся им единой, универсальной болезнью. Они верили: если найти способ лечить один тип рака, то будет возможно лечить и все остальные — и так далее, цепной реакцией, пока все зловещее здание недуга не рухнет, точно выстроенные в ряд костяшки домино.

Эта уверенность — что монолитный топор рано или поздно разнесет монолитное заболевание — заряжала врачей, ученых и общественных активистов энергией и жизненной силой. Для ласкеритов в этом заключался организующий принцип, постулат веры, единственный маяк определенности. И в самом деле, политическая консолидация борьбы с раком, которую ласкериты пытались создать в Вашингтоне (единый институт с единым источником финансирования, возглавляемый одним ученым или врачом), основывалась на глубочайшей убежденности в медицинской консолидации всех типов рака в единый недуг — монолитное, единое представление. Без этого величественного и всеобъемлющего представления о недуге ни Мэри Ласкер, ни Сидней Фарбер не могли бы и помыслить о систематической и целенаправленной войне.

 

Болезнь, что привела Бена Ормана в больницу, лимфома Ходжкина, сама по себе появилась в мире раков относительно недавно. Ее первооткрыватель, Томас Ходжкин, тощий невысокий английский анатом девятнадцатого века, с окладистой бородой и поразительно загнутым носом, словно бы вышел из лимериков Эварда Лира. Ходжкин родился в 1798 году в семье квакеров, жившей в Пентонвилле, деревушке близ Лондона. Не по годам развитый ребенок быстро вырос в еще более развитого юношу, чьи интересы варьировались от геологии к математике, а от математики к химии. Некоторое время он учился на геолога, потом на аптекаря, а в результате окончил Эдинбургский университет со степенью доктора медицины.

Случайное событие подтолкнуло Ходжкина в мир патологической анатомии, к открытию заболевания, получившего его имя. В 1825 году раздор в рядах профессоров Лондонской больницы Гая и Святого Фомы разбил это почтенное учреждение на две враждующие половины: больницу Гая и нового ее соперника, больницу Святого Фомы. За разводом, как нередко случается при супружеских стычках, немедленно последовала яростная дележка имущества. Спорная «собственность» представляла собой мрачное сокровище — драгоценную анатомическую коллекцию больницы: хранящиеся в банках с формалином мозги, сердца, желудки и скелеты — экспонаты, используемые для обучения студентов-медиков. Больница Святого Фомы отказалась расстаться со столь ценными экземплярами, так что больнице Гая пришлось спешно организовывать собственный анатомический музей. Ходжкин как раз вернулся из второй своей поездки в Париж, где обучился препарировать и расчленять трупы, поэтому его рекрутировали на приготовление образцов для новой коллекции. Должно быть, самым изобретательным академическим штрихом в его работе было название новой должности Ходжкина: хранитель музея и инспектор по мертвецам.

Ходжкин проявил себя выдающимся инспектором по мертвецам и одержимым музейным хранителем, за несколько лет собравшим сотни образцов. Однако собирательство было делом рутинным, настоящий гений Ходжкина заключался в организации образцов. Он стал не только патологом, но и библиотекарем — и изобрел собственную систематику патологических состояний. Первоначальное здание, где хранилась его коллекция, было разрушено, однако новый музей, где все еще выставлены экземпляры Ходжкина, являет собой удивительное зрелище: разделенный на четыре части внутренний дворик, расположенный в глубине большего строения, словно огромный сделанный из стекла и железа ларец с диковинками. Внутренняя лестница ведет на верхний этаж серии галерей, что ярусами спускаются вниз. Вдоль стен стоят ряды заполненных формалином сосудов: в одной галерее легкие, в другой сердца, мозги, почки, кости и так далее. Этот метод организации образцов патологической анатомии — по системам органов, а не по дате поступления или болезни — стал настоящим откровением, новаторским подходом. Тем самым концептуально «обжив» тело — бродя по нему, куда пожелает, подмечая связи между органами и системами, — Ходжкин вдруг обнаружил, что узнает скрытые в закономерностях новые закономерности, инстинктивно, порой даже не осознавая их присутствия.

В начале зимы 1832 года Ходжкин объявил, что собрал серию трупов — по большей части молодых мужчин — с одним и тем же странным системным заболеванием. Болезнь характеризовалась, как он сформулировал, «своеобразным увеличением лимфатических желез». На первый взгляд это увеличение казалось признаком сифилиса или туберкулеза — наиболее типичных причин распухания желез в то время. Однако Ходжкин был твердо убежден, что столкнулся с совершенно новым заболеванием, неизвестной патологией, наблюдаемой только у этих мужчин. Он описал семь трупов и представил свою статью «О некоторых посмертных аномалиях лимфатических узлов и селезенки» на заседании Медицинского и хирургического общества.

Рассказ ревностного молодого врача, разложившего обычные опухоли по необычным патологическим склянкам, не вызвал особого энтузиазма. Судя по протоколу, на лекцию явилось всего восемь членов общества. Они и удалились так же молча, не удосужившись даже отметить свои имена в пыльном списке присутствующих.

Ходжкин и сам был сконфужен своим открытием. «Статья по патологии, пожалуй, кажется не слишком-то ценной, ежели не сопровождается хоть какими-нибудь предположениями о лечении, будь то результативном или паллиативном», — писал он. Простое описание болезни, без попытки предложить какую-либо терапию, выглядела пустым академическим умствованием, своеобразным интеллектуальным упражнением. Вскоре после этой статьи он начал отдаляться от медицины. В 1837 году, в пух и прах разругавшись с руководством, он ушел из больницы Гая и ненадолго обосновался хранителем музея в больнице Святого Фомы — чистейшей воды демонстрация, заранее обреченная на провал. В 1844 году Ходжкин отказался и от академической практики. Его анатомические исследования постепенно прекратились.

В 1898 году, примерно через тридцать лет после смерти Ходжкина, австрийский патолог Карл Штернберг, рассматривая под микроскопом железы одного пациента, обнаружил в них какие-то странные клетки: гигантские, деформированные, с расщепленным двухлопастным ядром — «совиные глаза», мрачно взирающие из лимфатической чащи, как описал он их. Замеченные Ходжкином анатомические особенности получили характеристику на клеточном уровне. «Совиные глаза» оказались злокачественными лимфоцитами, лимфатическими клетками, приобретшими способность к безостановочному делению. Болезнь Ходжкина являлась злокачественным поражением лимфатических узлов — лимфомой.

Возможно, сам Ходжкин и был разочарован тем, что сумел лишь описать открытую им болезнь. Однако он недооценил достоинства тщательного наблюдения — а ведь благодаря ревностному изучению анатомии он наткнулся на самое важное качество этой разновидности лимфомы: болезнь Ходжкина поражает лимфатические узлы последовательно и поочередно, один за другим. Прочие формы рака ведут себя менее предсказуемо — более «своенравно», как сказал один онколог. Например, рак легкого может начаться шипастым узелком в легком, затем сняться с якоря и неожиданно объявиться в мозгу. Рак поджелудочной железы печально известен тем, что рассылает отряды злокачественных клеток в самые отдаленные места организма, например, в кости и печень. Однако болезнь Ходжкина — открытие анатома — анатомически отличается от них от всех: она размеренным и упорядоченным шагом движется от одного пораженного лимфатического узла к следующему, от области к области.

Именно это свойство распространяться местно, от одного узла к другому, поставило болезнь Ходжкина на уникальное место в истории рака. Недуг оказался еще одним гибридо

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: