 |
Опрос по органам и системам
|
|
|
|
Кроме выяснения основных и второстепенных жалоб, предъявляемых больным, необходимо выявить наличие жалоб по всем органам и системам. Данный опрос позволяет создать четкое представление о функционировании всех систем организма больного ребенка. При оформлении академической ИБ следует описьюать только имеющиеся жалобы, не перечисляя отсутствующих (например, не следует писать: «кашля нет, боли в грудной клетке нет, одышки нет» и т.д.). При отсутствии жалоб со стороны других систем, необходимо отметить: «Жалоб по другим органам и системам нет».
Кожа, слизистые оболочки и подкожно-жировая клетчатка
При расспросе уточняются наличие кожного зуда (если есть, уточнить: общий или местный, давность и причины его появления).
Оценивая состояние подкожно-жировой клетчатки уточняют наличие изменения веса - похудение или прибавление в весе - (если есть, указать с какого времени началось, степень выраженности).
Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные), длительность проявления.
Костно-мышечная система
При опросе выясняют наличие жалоб на боль в мышцах, суставах, костях, ее локализацию, время появления, характер, периодичность, связь с движением, иррадиация, мероприятия, облегчающие боли; судороги их характер (общие, локализованные), условия возникновения, мероприятия, облегчающие состояние больного.
Дыхательная система
Затруднение носового дыхания (если есть, указать степень выраженности, причины и время возникновения); наличие выделений из носа, их количество, характер; зуд носа (если есть, уточнить время возникновения, провоцирующие факторы). Носовые кровотечения (их характер, время и причины возникновения, длительность, объем выделяемой крови).
|
|
|
Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т.д.); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение).
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета), условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей.
Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при привычной нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, -провоцирующие факторы и продолжительность приступов, их купирование. Пользуется ли пациент пикфлоуметром.
Сердечно-сосудистая система
Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II—VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются, чем сопровождается боль; наличие ощущения дискомфорта в груди.
|
|
|
Одышка (dispnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный,
приступообразный, периодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
Перемежающаяся хромота, судороги икроножных мышц, варикознорасширенные вены и тромбофлебит в прошлом.
Состояние артериального давления (склонность к гипотонии, гипертонии). У детей грудного и раннего возраста, в связи с затруднением дифференцировки субъективных ощущений, нужные данные получают путем дополнительных вопросов, например: отмечается ли цианоз и усиливается ли он при крике, плаче, физической нагрузке (в том числе во время сосания груди), отстает ли ребенок от своих сверстников во время игры и бега.
Пищеварительная система
Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, продолжительность, условия возникновения, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие, колющие, опоясывающие, режущие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты, после дефекации). Диспепсические явления:
Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia) Сохраняется постоянно или возникает периодически, от какого вида пищи. На каком анатомическом уровне возникает затруднение прохождение пищи.
Тошнота (nausea), если есть указать: частоту, продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема и характера пищи, сопровождается ли рвотой.
Рвота (vomitis): характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, кровью, «кофейной гущей», однократная, повторная, приносящая облегчения или нет), связь с приемом пищи, количество рвотных масс (обильное, необильное), запах (кислый, гнилостный, зловонный).
Отрыжка: воздухом, тухлым яйцом, кислым, горечью, съеденной пищей, с каловым запахом, ее зависимость от приема и характера пищи, частота и продолжительность.
|
|
|
Изжога: частота, интенсивность, продолжительность, провоцирующий фактор (прием определенного вида пищи, изменения положения тела), чем купируется.
Вздутие живота (meteorismus): разлитое, локализованное, зависимость от приема и вида пищи.
Чувство распирания, тяжести в животе: зависимость от приема и рода пищи. Усиленное отхождение газов (флатуленция): Описывается детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, их отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.
Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен, отвращение к пище (указать вид пищи).
Так же уточняются наличие сухости во рту, повышенного слюнотечения, изменение вкусовых ощущений во рту: нормальный, кислый, сладковатый, металлический, горький, их отсутствие.
Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, жеято-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный - melena), наличие примесей (свежая кровь, слизь, гной, остатки неперваренной пищи, членики глистов), наличие ложных позывов (тенезмы).
Мочевыделительная система
Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация (в надлобковую область, пах, половые органы и др.), характер боли (острая, ноющая, резкая, тупая, постоянная, периодическая, приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (переохлаждение, физическая нагрузка, поездка в транспорте,
изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), мероприятия, облегчающие состояние больного (прием медикаментов, согревающие процедуры и др.), связь боли с дизурическими расстройствами.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки (полиурия, олигурия, анурия или задержки мочи - ишурия), свободное, произвольное или дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).
|
|
|
Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев», красный и т.д.), прозрачность мочи, запах мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).
Эндокринная система
Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела, повышение нервной возбудимости, раздражительность, нарушение сна, памяти, снижение успеваемости в школе, сердцебиение, учащение мочеиспускания, кожный зуд. Детальная характеристика этих жалоб.
У девочек-подростков уточняется возникновение menarhae, характеристика менструального цикла (нормальный, нарушенный, продолжительность, регулярность, количество выделений - обильные, необильные, скудные, их продолжительность, боли в пояснице, крестце, внизу живота во время и перед началом менструаций).
Нервная система и органы чувств
Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.
Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении тела и головы и т. д.). Сопутствующие явления.
Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.
Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.
Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.
Чувствительная сфера: нарушения кожной чувствительности (гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.
Зрение, вкус, обоняние, слух.
|
|
|
