(б) От Эскироля к Крепелину (XIX век)

Психиатрия прошлого века – так называемая старая психиатрия – кажется нам сегодня чем‑ то целостным и исторически завершенным. Именно она заложила основы для психопатологии нашего времени. Но она уже не является «нашей» психиатрией: многие положения, принятые в ее рамках как нечто самоочевидное, к настоящему моменту уже утратили свою значимость. Тем не менее «старая психиатрия» все еще остается непревзойденной по широте охвата явлений и богатству эмпирических открытий.

1. Эскироль. У истоков научной психиатрии стоит внушительная фигура Жана Этьена Доминика Эскироля (1772–1840) Его воззрения и наблюдения определили развитие психиатрии на несколько десятилетий вперед. Он был прежде всего великолепным мастером описаний и тонким наблюдателем; он жил среди своих пациентов. Именно он заложил основы общепринятой статистики, при которой учитываются такие показатели, как возраст, пол, зависимость от времени года, смертность и т. п. Именно он открыл ряд закономерностей, которые поныне считаются неоспоримыми: чередование ремиссий и интермиссий, значение веса тела (потеря веса при острых психозах, увеличение веса при выздоровлении, плохой прогноз для случаев, когда увеличение веса тела не сопровождается улучшением психического состояния). Эскироль был директором крупной психиатрической больницы в Шарантоне (Charenton) близ Парижа.

Дальнейшее развитие науки мы будем рассматривать не в хронологическом порядке, а путем сравнения некоторых противопоставленных друг другу – и отчасти взаимно пересекающихся – тенденций.

2. Описательная и аналитическая тенденции. Оппозиция этих двух направлений существовала на протяжении всей истории психиатрии. Сторонники описательной тенденции – Эскироль, Гризингер, Крепелин, наиболее известные аналитики – Шпильман, Нойман, Вернике.

Конечно, противопоставление этих двух тенденций нельзя считать безусловным. Вернике мы обязаны рядом блестящих описаний: Крепелин много занимался анализом. Тем не менее оппозиция существует. Сторонники описательной тенденции стремятся дать читателю конкретную. живую картину, пользуясь для этой цели обычным языком и не прибегая к научно разработанным понятиям. Этому методу, несомненно, присущ элемент художественности. Используемые концепции могут быть весьма удачны; но они предназначены, так сказать, для одноразового использования и не поддаются дальнейшему систематическому развитию. Именно таков взгляд Геккера (1843–1899) и Кальбаум (1828–1899) на гебефрению; именно с таких методологических позиций Крепелин описал характерологический тип истерика, а Блейлер (1857–1939) – шизофрению. Что касается аналитика, то он не создает никаких картин. С его точки зрения, умение видеть явления – это нечто само собой разумеющееся. Но универсальное и растекающееся во все стороны видение явлений его не интересует; вместо этого он хочет обозначить аномальные психические феномены точными понятиями. Он хочет разъять конкретную картину ради того, чтобы получить надежную характеристику отдельно взятого случая и тем самым сделать возможной его идентификацию и классификацию. Он не столько видит, сколько мыслит; все, что он видит, сразу же трансформируется в мысль. Живое событие психической жизни он превращает в тщательно отшлифованный набор понятий. Любые новые данные трактуются как фундамент доя дальнейших планомерных и систематических построений. Конечно, аналитик и сам зависит от существующих концепций; но он стремится связать их в единое целое. Что же касается сторонника описательного подхода, то он представляет психическую жизнь такой, какой он ее видит; он создает выразительную в своем роде картину, но не затрудняет себя разработкой теоретической основы, исходя из которой можно было бы развивать новые идеи. Вот почему возможности описательного подхода исчерпываются достаточно быстро, тогда как перед аналитиком постоянно возникают все новые и новые цели, он задается все новыми и новыми вопросами. Понять описания может любой; но чтобы понять анализ, нужно иметь соответствующую подготовку. Поэтому ценители анализа – это прежде всего сами аналитики. Неудивительно. что описания, в отличие от анализов, имеют большой успех. Но в истории психиатрии время от времени возникают моменты, когда потребность в четких понятиях ощущается особенно остро. В поисках четких понятий – без которых никакое плодотворное исследование невозможно – психиатры во все времена обращались и продолжают обращаться к таким источникам методологических идей, как психология и философия. Лишь нежеланием понять эту простую истину объясняется стремление некоторых ученых во что бы то ни стало держаться общепринятой, неизменной терминологии – хотя, вообще говоря, нужные термины без труда находит только тот, кто обладает ясностью видения и мышления.

Сторонников описательного подхода много среди представителей старой школы связанной с деятельностью лечебных заведений. Назовем хотя бы Дниерова (Dameiow. 1798–1866), Иессена (Jessen. 1793–1875). Це. иера (Zetler. 1804–1877). Самых блестящих результатов удалось добиться клиницисту Гри‑ зингеру (1817–1868). Его описания умелы и выразительны: но в его трактовке реальных проблем видна некоторая легковесность. Его достаточно простые и незамысловатые идеи не получают сколько‑ нибудь существенного развития. Представленные им картины характеризуются отчетливостью и полнотой, но не сопровождаются ясными точным анализом. Его основной инструмент – слова. и с их помощью он умеет сообщать своим наблюдениям живость: но, устанавливая связи, он не пользуется четко определенными понятиями. Наиболее выдающиеся представители школы Плленау – Шюле‑ и Крафт‑ Эбинг (который хотя и стал университетским преподавателем, но остаются верен стилю, принятому в лечебных заведениях). Стилистика работ Шюле отличается некоторой патетичностью, в основе которой – высокая культура и сознание своей миссии как исцелителя. Он пользуется в высшей степени образным языком и охотно предается философствованию. Его тексты изобилуют удачно подобранными иноязычными словами; кроме того. он любит выражать свои идеи с помощью сложных, изысканных символов. Основываясь на своем поистине исключительном опыте повседневного общения с больными, он с любовью и подробно описывает симптоматологию болезней, устанавливает типологические разграничения и вдобавок обогащает свои описания множеством нюансов, вариаций, промежуточных форм. Крафт‑ Эбинг более рассудителен и лаконичен, но его методологическая основа та же, что и у Шюле.

3. Подходы с точки зрения соматики и психики. Истории психиатрической науки известна и другая пара взаимно противоположных теоретических установок. Чисто медицинской методологической установке, заинтересованной только в соматических данных, противостоит преимущественно психологический подход. Столетие назад на обоих полюсах господствовали догмы. Исследователи, находившиеся на медицинских позициях, развивали мифологические представления о зависимости психических явлений от воображаемых событий соматической жизни. Что касается психологического взгляда, то он был ограничен философскими и моралистическими соображениями. По мере своего развития оба подхода освободились от наносных теоретических и философских построений; ныне соматический и психический подходы сосуществуют на равных – так же, как описание и анализ.

Гейнрот (Heinroth)* разработал учение о психических расстройствах как о следствии «греха»; понятно, что это учение пронизано разного рода философски‑ метафизическими и теологическими предрассудками. Иделер очень многое психологически «понял» в бреде, но «понимание» его обычно носит вполне тривиальный характер; большую часть психических расстройств он рассматривал как «непомерно разросшиеся страсти», противопоставляя им меньшую часть – расстройства с соматической этиологией. Шпильман пытался осуществить психологический анализ душевных аномалий, основываясь на психологических воззрениях Гербарта; у него конструктивные элементы явно отступили на второй план. Наконец, Гaгeн был тонким психологом и обладают острым критическим умом: при решении отдельных проблем ему удалось добиться большого успеха, и многие его статьи до сих пор сохраняют свое основополагающее значение.

Мы не будем говорить здесь об устаревшем чисто соматическом подходе – при котором, например, меланхолия объясняется в терминах расстройства функции нервных узлов в брюшной полости. Среди психиатров Якоби был первым, кто сделают соматическую сферу предметом теоретически осмысленного исследования. С его точки зрения, при любом психическом расстройстве самое «главное» заключается в осязаемом мозговом процессе. Существование такого процесса предполагается для любого случая, а все события психической жизни, все формы помешательства, все характерологические типы и т. п. суть всего лишь его «симптомы». Психических аномалий в собственном смысле не существует. Можно говорить только о расстройствах деятельности мозга; о душевных же расстройствах мы что‑ то узнаем только тогда, когда нам удается выявить в них симптомы той или иной болезни мозга. Поскольку Якоби знал о мозге очень мало, он обращал повышенное внимание на все прочие соматические функции и преувеличенно оценивал степень их воздействия на психическую болезнь. Из более поздних исследователей убежденным сторонником соматической точки зрения был Мейнерт (1833–1892. Благодаря этому исследователю мы узнали много нового о строении головного мозга; но ему же мы обязаны фантастическими теориями о связи психологических симптомов с разрушением волокон, интенсивностью кровообращения в мозговых сосудах и т. п. Тем же путем последовал и Вернике. Его вымученные теоретические построения тяжелым грузом висят на его, в общем, блестящих психологических анализах. С течением времени стало ясно, что исследованиям по головному мозгу суждено развиваться по собственному, чисто эмпирическому пути. В настоящее время они несовместимы с теоретизированием подобного рода. Связь между известными мозговыми изменениями и известными психическими изменениями (учение о локализации) – это вопрос чисто эмпирического исследования в тех немногих областях, где такая постановка вопроса более или менее оправдана; но никакое учение о локализации не подходит на роль теоретической основы для научной психопатологии.

4. Вернике и Крепелин. Несколько десятилетий назад из‑ под пера Эм‑ минггауза (1845–1904) вышла впечатляющая работав в которой ему удалось привести к общему знаменателю множество различных направлений в психиатрической науке и обобщить массу установленных к тому времени фактов. Его «Общая психопатология» все еще остается самым ценным руководством по психиатрии вчерашнего дня. Труды Эмминггауза, Шюле и Крафт‑ Эбинга обозначили конец целой эпохи в развитии нашей науки. Не будет преувеличением сказать, что после их крупных, обобщающих работ среди ученых‑ психиатров воцарилось некоторое успокоение. Установленные категории оказались весьма удобны; под них удавалось так или иначе «подогнать» любые наблюдения.

Но это продолжалось недолго. Вскоре Вернике (1848–1905)» и Крепелин (1856–1926) положили начало новому этапу. Их первые шаги

натолкнулись на непонимание представителей традиционной психиатрии. Казалось, новые веяния – это не более чем отдельные формальные поправки, вносимые в то, что уже и так известно, но с добавлением некоторых заведомо неприемлемых положений. Сложилось достаточно устойчивое мнение, что все новое в этих веяниях ложно, а все верное – не ново. Творческий вклад, заключавшийся в более глубоком и связном понимании старого материала с новых точек зрения, казался простой реорганизацией хорошо известных представлений. Но со временем все встало на свои места. Ныне старые представления преподаются в той форме, которую они обрели в контексте обобщающих построений Вернике и Крепелина. Оба ученых добились настоящего признания. Крепелиновский учебник стал самой популярной из всех когда‑ либо написанных книг по психиатрии. Именно благодаря Крепелину теоретические воззрения в области психиатрии получили, наконец, твердую универсальную основу. К сожалению, деятельность Вернике была преждевременно прервана несчастным случаем. Этот выдающийся ум мог бы способствовать радикальному повышению общего уровня психиатрической дискуссии. В итоге Крепелин остался без равного себе оппонента. Объем его деятельности из года в год расширялся; в конце концов не осталось почти ни одной области психиатрии, в которую он не внес бы свой вклад.

Вернике – автор блестяще систематизированного труда, который в интеллектуальном отношении превосходит почти все, когда‑ либо сделанное в психиатрии. Правда, его истоки кроются в психологии ассоциаций и теории афазии (последнюю он существенно обогатил собственными открытиями и воссоздал в форме нового, всеобъемлющего учения). Но ему был свойствен собственный, оригинальный и глубокий аналитический взгляд; именно поэтому он сумел обогатить психопатологию некоторыми понятиями, которые ныне ни у кого не вызывают сомнений, – такими, например, как способность примечать (Merkfahig‑ keit), растерянность (беспомощность, Ratlosigkeit), объясняющий (ин‑ терпретативный) бред (Erklarungswahn), сверхценные идеи (uberwertige Ideen) и др. Кроме того, ему удалось отчетливо структурировать некоторые симптомокомплексы – например, пресбиофрению. Почти все, что он утверждал, было оригинально и стимулировало новые поиски, облекалось в четкую форму и провоцировало на полемику.

Крепелин энергично развивал идею нозологической единицы, обоснованную Кальбаумом; на какое‑ то время эта идея благодаря его усилиям получила всеобщее признание. Именно Крепелин стоял у истоков одного из наиболее плодотворных направлений в психиатрической науке – систематического исследования всей истории жизни душевнобольного. Он развил идеи своего учителя, основоположника экспериментальной психологии Вундта (1832–1920) и сделал их доступными для психопатологии. В частности, он заложил основы фармакопсихологии и разработал методику получения и анализа кривых работы. Мало сказать, что убеждения Крепелина основывались на предпочтительном внимании к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным блеском; и тем не менее остается впечатление, что это сделано, так сказать. против его воли. Сам он считают психологию паллиативом, который непременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и пробирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам.

5. Вклад независимых исследователей. Всеобъемлющие теоретические системы, возникшие в итоге многолетних упорных усилий, оставившие яркий след в истории психиатрии и принесшие своим авторам общественное признание, вызывают к себе широкий интерес и в то же время порождают среди специалистов известный разброд. Эти системы нашли своих упорных и бескомпромиссных критиков в лице немногих выдающихся и независимых аутсайдеров, чей собственный вклад в науку также весьма значителен. В истории психиатрии нет гениев и очень мало по‑ настоящему выдающихся личностей; на этом фоне выделяется по меньшей мере один человек, стоявший в стороне от официальной линии развития науки. Это Мебиус (1853–1907)– ученый милостью Божьей, с широким кругозором и богатым опытом по части неврологии, тонкий наблюдатель, ярко выраженный сторонник психологического подхода. Он обогатил типологию психических расстройств (в частности, именно ему мы обязаны открытием akinesia algera), внес вклад в развитие учения о вырождении и создают патографию. Но прежде всего он был честным, принципиальным и влиятельным критиком. Он боролся против «мозговой мифологии» и ложной научной «точности»; он всячески стремился к наглядному и конкретному и обладал безошибочным чутьем, позволявшим ему отделять главное от второстепенного. Впрочем, он не был глубоким мыслителем; его отличала самоуверенность врача‑ реалиста, придающего своим субъективным и ограниченным оценкам значимость объективных научных положений. Это проявилось, в частности, в его патографии Ницше.

6. Немецкая и французская психиатрия. До сих пор мы говорили только о немецкой психиатрии. Из других научных традиций наиболее известна у нас французская. Мы лучше уясним себе различие между этими двумя школами, если вернемся к противопоставлению описательной и аналитической тенденций. От представителя описательного направления требуются прежде всего интуиция, воображение, артистизм. от аналитика же – проницательный и критический ум. Вероятно, этими психологическими предпосылками можно объяснить то, что французам присуща большая тонкость описаний, тогда как немцев отличает большая глубина анализа. Именно благодаря французскому влиянию описательная психиатрия получила в Германии столь широкое распространение. Ее основы были заложены Эскиролем, чей вклад следует признать поистине образцовым. Описания наших психиатров, от Гризингера до Крафт‑ Эбинга и даже Крепелина, непосредственно или опосредованно восходят к тому, что было осуществлено этим французским ученым. Морель (1809–1872) и Маньян (1835–1909) сумели – пусть не столько на уровне понятий, сколько интуитивно, – уловить значение наследственности и дегенерации; им удалось различить типы психических расстройств, обусловленных дегенерацией, и на этой основе прийти к фундаментальному различению эндогенных и экзогенных психозов. В дальнейшем французская психиатрия сыграла значительную роль в развитии психопатологии неврозов (истерии, психастении, неврастении). Самый блестящий ее представитель –Жане (1859–1947).

Труды крупных французских психиатров нашли в Германии широкий отклик и стимулировали развитие оригинальных работ. Открытие новых научных подходов – несомненная заслуга французов; но обычное для них отсутствие самокритичности приводит к тому, что относительно простые и понятные подходы получают поистине художественное развитие в ущерб собственно научной стороне дела. Переняв идеи французов, немцы очистили их от всего фантастического и наносного, углубили понятийную сторону и осуществили исследования, ценность которых – в их научной объективности. Как бы там ни было, мы должны быть благодарны французским ученым за совершенный ими переворот в мышлении.

В том, что касается взвешенных формулировок, подробного и терпеливого анализа атипических случаев, умения делать непредвзятые выводы и общего интеллектуального размаха, заслуги немецких ученых имеют самостоятельное значение. Присущая Якоби методологическая чистота, тонкие анализы, осуществленные Шпильманом, Нойманом и Вернике, кальбаумовская идея нозологической единицы – все это всецело укоренено на немецкой почве и не имеет никаких аналогов во французской науке.