 |
Затем определяют характер предлежащей части плода путем определения на ней опознавательных пунктов.
|
|
|
|
Затем определяют характер предлежащей части плода путем определения на ней опознавательных пунктов.
При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По расположению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, асинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).
При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.
О расположении головки плода судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.
При ведении родов различают следующее расположение головки:
• ► подвижна над входом в малый таз;
• ► прижата к входу в малый таз;
• ► малым сегментом во входе в малый таз;
• ► большим сегментом во входе в малый таз;
• ► в широкой части малого таза;
• ► в узкой части малого таза;
• ► в выходе малого таза.
Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсивность схваток, их продолжительность и частота.
Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток - токографию. Возможна одновременная запись схваток и сердцебиения плода - КТГ (рис. 10. 14), позволяющая оценить реакцию плода на схватку.
Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.
• Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) - самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В первом периоде родов оно не превышает 10-12 мм рт. ст.
• Интенсивность - максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.
|
|
|
• Частота сокращений - число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.
• Активность матки - интенсивность, умноженная на частоту сокращения, в активной фазе родов равна 200-240 ЕМ (единицы Монтевидео).
Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения, устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.
Состояние плода во время родов можно определить при аускультации и КТГ. Аускультацию в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре проводят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140±20 в минуту.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
После осмотра и обследования роженице выставляется диагноз, в котором в последовательном порядке отражаются:
• ► срок беременности;
• ► предлежание плода;
• ► позиция, вид позиции;
• ► период родов;
• ► осложнения родов и беременности;
• ► осложнения у плода;
• ► экстрагенитальные заболевания.
Ведение родов в период изгнания
Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможной их декомпенсацией, особенно во время потуг. По классическому акушерству, второй период продолжается до 2 ч у первородящих и до 1 ч у повторнородящих. При использовании эпидуральной анестезии он может продолжаться до 3 ч.
По мере прохождения плода по родовым путям возможны сдавление головки костями таза, умеренное повышение внутричерепного давления, кратковременные нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг.
|
|
|
Во втором периоде родов следует осуществлять контроль:
• ► за состоянием роженицы и плода;
• ► силой, частотой, продолжительностью потуг;
• ► продвижением плода по родовому каналу;
• ► состоянием матки.
У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы.
У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, по показаниям определяют показатели КОС и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части (метод Залинга).
По данным КТГ, в периоде изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
При прохождении головки плода через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту (рис. 10. 15). Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту.
Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Интенсивность сокращения матки усиливается в результате сокращения поперечнополосатой мускулатуры до 90-110 мм рт. ст.
Продолжительность потуги составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.
Обеспечивают контроль за продвижением головки по родовым путям.
Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пу-зырные, влагалищно-прямокишечные свищи.
Во втором периоде обязателен контроль за состоянием матки, в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок; обращают внимание на наружные половые органы, выделения из влагалища.
При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении нижнего сегмента судят по расположению контракционного кольца. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза или угрозы разрыва матки.
|
|
|
О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей.
Серьезным симптомом в родах являются кровяные выделения, которые могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении.
Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка начинает врезываться. К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки.
В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспо-
собления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает по-тужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс.
Акушерское пособие складывается из четырех моментов.
|
|
|
