 |
Операция: диагностическая лапаротомия.
|
|
|
|
Жалобы при поступлении
На интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, сухость во рту, общую слабость.
Anamnesis morbi:
Длительное время (в течении многих лет) страдает болями в эпигастрии. Неоднократно лечилась в терапевтических отделениях с диагнозом Сr головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Но пациентке стало вновь плохо, и обратилась в мед пункт по месту жительству, после чего была направлена в центр онкологии в столице.
.
Anamnesis vitae
Росла и развивалась соответственно возрасту. Детских болезней не помнит.
Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Status praesens objectivus
(на момент осмотра)
Общий осмотр
Общее состояние нормальное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает четко. Нормостенической конституции.
Кожные покровы смуглые, кожа на ощупь чистая, прохладная, гладкая, слегка суховата, эластичность сохранена. Высыпаний, геморрагических явлений, наружных опухолей нет. Волосы и ногти не изменены. Отеков нет. Подкожные вены малозаметные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита. Тонус нормальный, мышцы безболезненны. Костно–суставной аппарат без деформаций, болезненность отсутствует. Припухлости, гиперемии кожи над суставами нет.
Органы дыхания
Осмотр
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над– и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Ход ребер обычный. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. ЧДД 22 в мин.
|
|
|
Пальпация
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, поверхность ребер гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков отсутствует. Голосовое дрожание не усилено и проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры отсутствует.
Сравнительная перкуссия
Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Органы кровообращения
Осмотр
Набухания и пульсации сосудов шеи не наблюдаются. Сердечный горб не обнаружен. Верхушечный толчок невидимый. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и ретростернальная пульсации не отмечаются.
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пальпаторные симптомы стеноза митрального и аортального отверстия отсутствуют.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
— правая — у правого края грудины в IV межреберье
— левая — на 2 см кнутри от сред.–ключич. линии в V межреберье
— верхняя — на III ребре по окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца 12 см
Ширина сосудистого пучка 5 см
Конфигурация сердца нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
— правая — у левого края грудины в IV межреберье
— левая — на 3 см кнутри от срединно–ключичной линии в V
межреберье
— верхняя — на IV ребре по окологрудинной линии
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд в мин.
Исследование артерий и вен
Пульсации вен нет. Припухлостей вен не наблюдается. Шумов на сонной и подключичной артериях нет.
Исследование пульса
Пульс на правой и левой руке 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление
на правой руке 150/90 мм рт. ст.
на левой руке 150/90 мм рт. ст.
|
|
|
Гепатобилиарный тракт
Осмотр
увеличение печени нет, пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании отсутствует.
Перкуссия
Печеночная тупость сохранена. Границы печени по Курлову соответсвуют норме.
Органы мочевыделения
Осмотр
Поясничная область не изменена. Над областью мочевого пузыря выпячивания нет.
Пальпация
Соответствует норме.
Аускультация почечных артерий
Шумы не выявлены
Status localis
Органы пищеварения
Запах выделяемого воздуха обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности неба, нижней поверхности языка бледные. Пигментаций, изъязвлений нет. Десны бледные. Язык суховат, обложен белесоватым налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Живот мягкий, при поверхностном и глубоком пальпации безболезненный.
Глубокая пальпация по Образцова-Стражеско:
Соответствует норме.
Аускультация
Шум трения брюшины отсутствует.
Предварительный диагноз
На основании жалоб при поступлении на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, сухость во рту, общую слабость.
Anamnesis morbi — Длительное время (в течении многих лет) страдает болями в эпигастрии. Неоднократно лечился в терапевтических отделениях с диагнозом Сr головки поджелудочной железы. Последнее терапевтическое лечение с 08.08.12 по 10.08.12. Произведена ЕКГ, ФЕГДС, УЗД в г. Николаев, Октяберской ЦРЛ.
Anamnesis vitae – неинформативен.
Особенностей Status praesens objectivus :
Десны бледные. Язык суховат, обложен белесоватым налетом у корня. Живот безболезненный.
Можно выставить предварительный диагноз:
Сr головки поджелудочной железы.
План дополнительного обследования:
1. КТ шеи, грудной клетки, брюшинной полости
2. ОАМ
3. Группа крови номер 8.
4. Клинический анализ крови.
5. Кровь на RW и ВИЧ-инфекцию.
6. Флюорография органов грудной клетки.
7. ЭКГ
8. Электролиты крови.
9. Билирубин и его фракции.
10. АЛТ, АСТ, ЛДГ крови
11. Креатинин крови.
12. Коагулограмма.
13. Диастаза мочи
14. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария.
15. Консультация терапевта
Результаты дополнительного обследования:
|
|
|
Общий анализ крови. Дата проведения: 17.04.2001
| Эритроциты | 4.3*1012 |
| Hb | 128 г/л |
| ЦП | 0.89 |
| Лейкоциты | 7.4*109 |
| эозинофилы | |
| палочкоядерные | |
| сегментоядерные | |
| моноциты | |
| лимфоциты | |
| СОЭ | 8 мм\ч |
Общий анализ мочи. Дата проведения: 18.10.12.
| уд. вес | 1,03 |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Белок | 0,33 |
| Сахар | Нет |
Заключение КТ от 10.08.12.:
КТ-признаки хр. воспалительных изменений поджелудочной железы, кисты в проекции головки поджелудочной железы, объемного образования двенадцатиперстной кишки.
Операция: диагностическая лапаротомия.
Верхнесрединным разрезом вскрыта брюшная полость. Выпота нет. Двенадцатиперстная кишка значительно расширена в поперечнике до 10 см. Головка поджелудочной железы без видимых изменений переходит на двенадцатиперстную кишку подковообразным обхватом данной области, суживая ее просвет. Желчный пузырь обычных размеров, опорожняется хорошо. В полости конкрементов не пальпируется.
Случай расценен как подковообразная поджелудочная железа. Из передней части подковообразной поджелудочной железы взят кусочек на гистологическое исследование. Кровоточащие сосуды лигированы. Окно в gastrocolica ушито узловыми швами. Область дуоденотомии дренирована через отдельный прокол в правом мезогастрии. Дуоденальное отверстие ушито в поперечном направлении двухрядным узловым швами. Швы на рану.
PS: Подозрение на метастатические узлы или опухолевый процесс в других отделах брюшной полости не выявлено.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику кольцеобразной поджелудочной железы необходимо провести с обострением хронического холецистита, острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.
1. острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли не локализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.
|
|
|
2. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными (теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы (амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и, самое главное: нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.
3. При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе.(в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита (симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Чего у нашей больной не наблюдается.
|
|
|
4. При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.
Клинический диагноз
На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, сухость во рту, общую слабость.
Anamnesis morbi — Длительное время (в течении многих лет) страдает болями в эпигастрии. Неоднократно лечился в терапевтических отделениях с диагнозом Cr головки поджелудочной железы. Последнее терапевтическое лечение в Николаеве с 08.08.12. по 10.08.12. Произведена КТ в Николаеве.
Особенностей Status praesens objectivus:
Десны бледные. Язык суховат, обложен белесоватым налетом у корня. Живот умеренно болезненный в эпигастральной области, мышечная защита там же.
Можно выставить клинический диагноз:
|
|
|
