 |
Заключительный клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
В клинической картине заболевания курируемой больной можно выделить следующие синдромы.
1. На основании жалоб на внезапно возникшие интенсивные давящие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку, длящиеся в течение 50 часов, не купирующиеся при сублингвальном приеме нитроглицерина ― болевой синдром. Описанная картина болей типична для инфаркта миокарда. Механизм возникновения боли при инфаркте миокарда заключается в остро возникшей ишемии сердечной мышцы, обусловленной чаще всего тромбозом атеросклеротически измененной коронарной артерии.
2. На основании данных объективного обследования (субфебрилитет на 2-й день после болевого приступа), лабораторного обследования: нейтрофильный лейкоцитоз от 17.10 (лейкоциты 7,0·109/л палочкоядерные 2%; сегментоядерные 80%) и повышение СОЭ (25 мм/ч) ― резорбционно-некротический синдром. Этот синдром обусловлен неспецифической реакцией на попадание в кровь продуктов гибели клеток миокарда. Нейтрофильный лейкоцитоз может быть связан как с некрозом, так и с повышенной секрецией надпочечниками глюкокортикоидов.
3. На основании данных лабораторного обследования (ЛДГ 1559 МЕ/л, ЛДГ1 881 МЕ/л, КФК 354,4 Е/л, МВ-КФК 71,0 Е/л) ― синдром повышения уровня ферментов-маркеров инфаркта миокарда в крови. Объясняется «вымыванием» в кровь кардиоспецифичных ферментов из погибших кардиомиоцитов. Наиболее специфичными являются тропонины I и T, менее специфична МВ-фракция КФК, еще менее КФК, ЛДГ и ЛДГ1, АСТ. Более информативно исследование этих маркеров в динамике.
4. На основании данных электрокардиографии (патологический зубец Q в отведениях I, aVL, V2, V3, «монофазная кривая» в V1, V2, V3, подъем сегмента ST в aVL и V2, V3, начало формирования отрицательного зубца Т в V3, V4,V5) ― синдром ЭКГ-изменений. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда объясняются тем, что через зону некроза, как через открытое окно, на поверхность сердца (тела) проводится отрицательный потенциал периода деполяризации желудочков, регистрируемый в норме лишь внутрисердечно. Подъем сегмента ST отражает процесс повреждения миокарда (систолический ток повреждения), а негативный Т ― ишемию миокарда. Наличие зубца Q на ЭКГ ― признак крупноочагового инфаркта миокарда, сформировавшийся зубец Q в сочетании с монофазной кривой ― признак острой стадии инфаркта, локализация изменений в перечисленных отведениях характерна для передне-перегородочного инфаркта.
|
|
|
5. На основании данных анамнеза (в течение последних 16 лет артериальное давление около 170/80 мм рт. ст., максимально ― до 220/120 мм рт.ст.), данных объективного обследования (смещение границ сердца влево на 3 см, акцент II тона на аорте), данных инструментального обследования(рентгенография органов грудной клетки 17.10.06 - сердце увеличено влево) ― синдром артериальной гипертензии.
Таким образом, на основании сочетания болевого синдрома, резорбционно-некротического синдрома, синдрома повышения в крови уровня маркеров инфаркта миокарда, синдрома ЭКГ-изменений и данных дифференциального диагноза клинический диагноз: ИБС: острый крупноочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда от 15.10.06. Класс тяжести III (т.к. инфаркт крупноочаговый передне-перегородочный, имеется недостаточность кровообращения IIб стадии).
На основании наличия синдрома артериальной гипертензии и отсутствия признаков вторичных гипертензий клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии (имеются ассоциированные клинические состояния ― инфаркт миокарда, СД 2 типа с ангиопатией, ХСН IIб), риск 4 (ассоциированные клинические состояния+поражение органов-мишеней – гипертрофия левого желудочка + факторы риска ― возраст, отягощённый семейный анамнез, малоподвижный образ жизни).
|
|
|
Таким образом, заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание: Основное заболевание: ИБС: острый крупноочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда от 15.10.06. ФКТ III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
Осложнение: ХСН IIб.
Сопутствующее заболевание: СД 2 типа, средней тяжести, фаза компенсации. Диабетическая ангиопатия. Двусторонний коксартроз. Хронический пиелонефрит в фазе ремиссии.
Лечение:
Главная цель лечения больных инфарктом миокарда ― предотвращение смертельного исхода.
Основные задачи:
- купирование болевого синдрома
- ограничение зоны инфаркта миокарда
- профилактика и лечение осложнений.
Лечение подразделяется на 4 фазы:
- экстренная помощь, направленная на быструю диагностику, купирование боли, предотвращение остановки сердца
- «ранняя» терапия, предполагающая возможно раннюю реперфузионную терапию для ограничения зоны инфаркта и лечение осложнений (сердечная недостаточность, шок, жизнеугрожающие аритмии)
- последующее внутригоспитальное лечение, направленное на профилактику более поздних осложнений
- мероприятия по профилактике прогрессирования поражения коронарных артерий, повторных инфарктов, сердечной недостаточности и смерти.
Назначения:
Режим: строгий постельный. С первых суток ― поворот на бок и активное движение в конечностях. На 3 день ― присаживание в постели с посторонней помощью по 5-10 минут, с 6 дня ― по 20-30 минут. Через 9 дней разрешается стоять у кровати, ходить по палате, с 13 дня ― выход в коридор, с 20 дня ― ходьба по коридору без ограничений.
Диета № 10
Ограничение калорийности до 1000-1500 ккал/сут, с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров, богатая клетчаткой, глюкозой, калием, без добавления соли.
Медикаментозная терапия
1. Аспирин с 17.10.
Антиагрегантное средство. Обладает способностью понижать свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет блокады циклооксигеназы, участвующей в синтезе тромбоксана А2. Кардиомагнил ― таблетки аспирина с магния гидроксидом, кот. оказывает также антацидное действие.
|
|
|
Rp.: Tab. Cardiomagnyli 0,075 N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке вечером после еды,
#
2. Фраксипарин с 17.10 по 22.10
Антикоагулянт прямого действия, относится к низкомолекулярным гепаринам. Связываясь с антитромбином III, нейтрализует ряд факторов свертывания крови и предотвращает переход протромбина в тромбин. Низкомолекулрные гепарины более удобны в применении (действуют дольше, поэтому вводятся реже), не требуют лабораторного контроля за введением (не увеличивают время свертывания крови, так как не ингибируют тромбин), реже вызывают кровотечения.
Rp.: Fraxiparini 0,3 ml (2850 ME)
D.t.d N 10 in spritz
S. вводить подкожно в переднелатеральную стенку живота попеременно в левую и правую половину по 0,6 мл 1 раз в сутки.
#
3. Метопролол с 17.10
Кардиоселективный β-блокатор. Блокируя β1-адренорецепторы сердца, уменьшает сердечный выброс и ЧСС, уменьшает потребность миокарда в кислороде, улучшает диастолическую функцию моикарда, защищает миокард от избытка катехоламинов, уменьшает высвобождение ренина почками, увеличивает секрецию натрий-уретического пептида. Таким образом, β-блокаторы оказывают антиишемический, антигипертензивный и антиаритмический эффект. Использование их уменьшает риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, повторного инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти. Эгилок – препарат метопролола.
Rp.: Tab. Egiloci 0,025 N 50
D.S. принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день
#
4. Изосорбид мононитрат с 17.10
Антиангинальный препарат. Снижает пред- и постнагрузку на сердце, уменьшая потребность миокарда в кислороде, улучшают коронарный кровоток. Показанием к назначению препарата данной больной являются сохраняющиеся жалобы на дискомфорт или боли в области сердца. Моночинкве ретард представляет собой капсулы изосорбида мононитрата с замедленным высвобождением.
Rp.: Monocinique retardi 0,05 N 30
D.t.d. N 30 in caps.
S. принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день
#
5. Лизиноприл с 17.10.
Гипотензивное средство из группы ингибиторов АПФ. Снижает общее периферическое сопротивление сосудов, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение сердечного выброса и повышение толерантности миокарда к сердечным нагрузкам у больных с сердечной недостаточностью. При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Лизинотон – препарат лизиноприла.
|
|
|
Rp.: Tab. Lisinotoni 0,005 N 50
D.S. принимать внутрь по ½ таблетке 1 раз в день
#
6. Аторвастатин с 17.10
Гиполипидемический средство из группы статинов. Механизм действия: блокирует ГМГ-КоА-редуктазу, участвующую в синтезе холестерина, и увеличивает количество рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов, способствуя его «улавливанию» из крови. Помимо гиполипидемического действия статины обладают большим количеством плейотропных эффектов: уменьшают эндотелиальную дисфункцию, увеличивая выработку NO-синтетазы; стабилизируют атеросклеротические бляшки (уменьшают активность металлопротеаз, повышают устойчивость к перекисному окислению липидов); оказывают антиишемическое и антитромботическое действие. Кроме того, при длительном применении статины вызывают регресс гипертрофии левого желудочка, предотвращают развитие недостаточности кровообращения и инсультов. Их использование приводит к значимому снижению смертности и частоты обострений ИБС. Аторис – препарат аторвастатина.
Rp.: Tab.Atorisi 0,02 N 30
D.S. принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером после еды
#
7. Милдронат с 17.10 по 27.10
Метаболическое средство. Препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот, в условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без
дополнительного потребления кислорода.
Rp.: Sol. Mildronati 10% pro inject 5 ml
D.t.d. N 20
S.Вводить внутривенно по 10 мл 1 раз в день
#
8. Фуросемид с 17.10 по 22.10
Диуретик петлевой. При сердечной недостаточности фуросемид быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен, вызывает гипотензивный эффект вследствие увеличения выведения хлорида натрия и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные раздражители, а также вследствие уменьшения объема циркулирующей крови.
Rp.: Sol. Furosemidi 2 ml
D.t.d. N 10
S.Вводить внутривенно по 4 мл 1 раз в день утром
#
9. Калия хлорид с 17.10 по 22.10
Средство, восстанавливающее водно-электролитное равновесие; донатор калия.
|
|
|
Rp.: Sol. Kalii cloridi 4% pro inject 10 ml
D.t.d. N 5
S.Вводить внутривенно капельно по 10 мл 1 раз в день на физрастворе
#
Rp.: Sol. Natrii cloridi 0,9% pro inject 200 ml
D.t.d. N 5
S.Вводить внутривенно по 200 мл 1 раз в день совместно с хлоридом калия
#
10. Гликлазид с 18.10
Гипогликемическое средство для перорального применения группы сульфонилмочевины II поколения. Диабетон МВ - таблетки с модифицированным высвобождением.
Rp.: Tab. Diabetoni MV 0,03 N 50
D.S.Принимать внутрь по 1 таблетке утром и вечером за 30 мин до еды.
Дневники:
28.10.06 13-й день болезни, режим 1б, нитроглицерин - 1
Жалобы на давящие боли за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура 36,8°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление 130/76 мм рт.ст. ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Физиологические отправления в норме.
4.11.06 20-й день болезни, режим 2, нитроглицерин - 0
Жалобы на тяжесть за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура 36,6°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление 128/80 мм рт.ст. ЧСС 84 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Физиологические отправления в норме.
10.11.06 26-й день болезни, режим 2, нитроглицерин - 0
Жалобы на слабость, одышку при умеренной физической нагрузке.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Артериальное давление 124/80 мм рт.ст. ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Физиологические отправления в норме.
Прогноз:
Для врача: учитывая запоздалое обращение за медицинской помощью, отсутствие адекватной реперфузии миокарда, большой размер зоны некроза, женский пол и пожилой возраст больной, наличие СД с ангиопатией, прогноз относительно неблагоприятный: вероятно прогрессирование сердечной недостаточности и сосудистых поражений, высокий риск неблагоприятных событий ― повторный инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть.
Для больного: при тщательном соблюдении врачебных рекомендаций в отношении диеты, физической активности, контроля над артериальным давлением, приема аспирина, статинов, противодиабетических средств следует надеяться на стабилизацию состояния и замедление прогрессирования сердечной недостаточности и сосудистых поражений.
Для родственников: при тщательном контроле за соблюдением врачебных рекомендаций, ограничении физической и эмоциональной нагрузки на больную следует надеяться на стабилизацию состояния и замедление прогрессирования сердечной недостаточности и сосудистых поражений. Однако возможны повторный инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть. Возможно также возникновение невротических или депрессивных реакций в отдаленном периоде.
Реабилитация
Целью реабилитации больных с инфарктом миокарда является возвращение пациенту удовлетворительного качества жизни, включая возвращение к выполнению профессиональных обязанностей.Выделяют физические, психологические и социально-экономические аспекты реабилитации.
Физическая реабилитация включает 4 ступени. Сроки перехода на новую ступень определяются классом тяжести инфаркта (III).
I ступень: А) поворот на бок, движение конечностями, пользование подкладным судном с посторонней помощью, умывание лежа на боку, пребывание в постели с приподнятым головным концом 2 раза в день по 10 минут ― с 1 дня
Б) то же + присаживание с посторонней помощью на постели, свесив ноги на 5-10 минут 2 раза в день, чистка зубов, умывание, дефекация, сидя на прикроватном стульчике + комплекс упражнений №1 (по Д.М.Аронову) лежа на спине ― с 3 дня
II ступень: А) то же + более длительное (до 20 минут) сидение на краю кровати, свесив ноги (3 раза в день), принятие пищи сидя + комплекс упражнений №1 лежа на спине ― 6 день
Б) то же + ходьба по палате, принятие пищи, сидя за столом, мытье ног с посторонней помощью + комплекс упражнений №2 сидя ― 9 день
III ступень: А) то же, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом + комплекс упражнений №2 сидя ― 13 день
Б) ходьба по коридору без ограничений, освоение 1 пролета лестницы, полное самообслуживание, душ + комплекс упражнений №3 сидя ― 20 день
IV ступень: (вне стационара)
А) то же + выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-800 м ― рекомендуется с 21 дня
Б) то же + выход на прогулку, ходьба в темпе 80-100 шагов в минуту на расстояние 1000-1500 м ― рекомендуется с 32 дня
В) то же + выход на прогулку, ходьба в оптимальном для больного темпе на расстояние 2-3 км ― рекомендуется с 45 дня
Санаторное лечение противопоказано, так как у больной III стадия гипертонической болезни.
Эпикриз:
Елесина Нина Александровна, 77 лет, находилась в РОККД с 17.10.06 по 12.11.06 с диагнозом:
Основное заболевание: Основное заболевание: ИБС: острый крупноочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда от 15.10.06. ФКТ III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
Осложнение: ХСН IIб.
Сопутствующее заболевание: СД 2 типа, средней тяжести, фаза компенсации. Диабетическая ангиопатия. Двусторонний коксартроз. Хронический пиелонефрит в фазе ремиссии.
Поступила с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку, длящиеся в течение 50 часов, не купирующиеся при сублингвальном приеме нитроглицерина.
В отделении проведено обследование: общий анализ крови 17.10.06: эритроциты 3,4·1012/л; гемоглобин 112 г/л; лейкоциты 7,0·109/л; базофилы 0; эозинофилы 1%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 80%, лимфоциты 11%; моноциты 6%, СОЭ 28 мм/ч; гликемический профиль( 18.10.06): 1300 – 10,4, 1600 - 6,2, 1900 - 11,7 ммоль/л; биохимический анализ крови 19.10.06: мочевина 9,0 ммоль/л; креатинин 0,1 мкмоль/л; билирубин общий 10,4 мкмоль/л; общ. холестерин 4,43 ммоль/л, ЛПНП 25 ЕД/л, холестерин ЛПВП 2,1 ЕД/л, триглицериды 1.4 ммоль/л,АСТ 28 ЕД/л, АЛТ 18 ЕД/л; ЛДГ 1559 МЕ/л, ЛДГ1 881 МЕ/л, КФК 354,4 Е/л, МВ-КФК 71,0 Е/л, Ca 2,19 ммоль/л. ПТИ (18.10.06) 0,79, время свёртываемости (18.10.06): начало 4’15’’, конец 5’10’’.
ЭКГ 17.10.06: Ритм синусовый. ЧСС 86 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Острая стадия крупноочагового передне-перегородочного инфаркта миокарда.
Рентгенография органов грудной клетки 17.10.06: В легких теней очагового и инфильтративного характера не обнаружено. Корни структурны. Аорта уплотнена, с известковыми отложениями в области дуги. Сердце увеличено влево.
На фоне проводимого лечения(кардиомагнил, фраксипарин, эгилок, моночинкве ретард, лизинотон, аторис, милдронат, фуросемид, калия хлорид, диабетон МВ) отмечается положительная динамика: боли купировались, повысилась толерантность к физической нагрузке, стабилизировалась гемодинамика(АД 124/80 мм рт.ст., ЧСС 74 в минуту), на ЭКГ – формирование рубца, улучшилось общее состояние.
Рекомендовано:
1. Диета: с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров (жирное мясо), включение в рацион полиненасыщенных жирных кислот (морской рыбы), клетчатки (овощи, фрукты), калия (сухофрукты, бананы, картофель).
2. Умеренные физические нагрузки (ходьба в оптимальном темпе на расстояние 1000-1500 м)
3. Постоянный прием лекарственных препаратов:
кардиомагнил 75 мг внутрь вечером после еды
эгилок внутрь по 25 мг 2 раза в день под контролем пульса
аторис внутрь по 20 мг вечером после еды
моночинкве внутрь по 20 мг 2 раза в день – в течение месяца после выписки
лизинотон внутрь по 5 мг 1 раз в день
диабетон по 40 мг во время завтрака и ужина
нитро-минт(спрей) под язык при тяжести, болях за грудиной;
ежегодные курсы метаболической терапии (милдронат, актовегин) или длительный прием пероральных препаратов (рибоксин по 200 мг 3 раза в день, магнерот по 500 мг 3 раза в день)
4. Контроль артериального давления с записью в дневнике(1 раз в сутки)
5. Наблюдение участкового терапевта и эндокринолога
Список использованной литературы:
1. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т./ Под ред. А.И.Мартынова и др. ― М.: Гэотар-мед, 2001.
2. Натальская Н.Ю. Особенности сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста. ― Рязань, 2002.
3. Национальные рекомендации ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2006.
4. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность Том 7 № 2, 2006.
5. Якушин С.С. Инфаркт миокарда. ― Рязань, 2004.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание 15-е.― М.: Новая волна, 2005.
|
|
|
