 |
Механизм действия и патогенез интоксикации
|
|
|
|
После приема внутрь метанол быстро всасывается и распределяется в биосредах. Средние значения смертельных концентраций яда в плазме у взрослых составляют 1 г/л, у детей — 0,4 г/л. Метанол преимущественно разрушается в печени (94%), 5% выводится почками в неизмененном виде, 1% — с выдыхаемым воздухом. Период полувыведения метанола (T0,5), принятого в низких дозах, составляет 14-27 ч и увеличивается до 30 ч при приеме в высоких дозах.
Метаболизм метанола изучен достаточно подробно. Основными метаболитами метанола являются формальдегид и муравьиная кислота, причем трансформация формальдегида в формиат происходит быстро, а расщепление муравьиной кислоты до углекислого газа и воды весьма медленно. Это приводит к тому, что в биосредах накапливаются значительные количества формиата. Биологическое действие неизмененной молекулы метанола ограничивается наркотическим эффектом. Токсичность метилового спирта обусловлена формальдегидом и муравьиной кислотой. Эти метаболиты оказывают многостороннее действие на биохимические системы организма. Главные направления их действия:
— подавление окислительного фосфорилирования с развитием дефицита АТФ;
— метаболический ацидоз (как за счет нарушения окисления, так и в результате накопления формиата);
— снижение уровня восстановленного глутатиона, дефицит сульфгидрильных групп;
— образование конъюгатов с биологически активными веществами — аминами, вазоактивными соединениями, нейромедиаторами, нуклеотидами и др.
Метанол — сильный нейрососудистый яд. Основными объектами его воздействия являются наиболее чувствительные к недостатку АТФ структуры (головной мозг, сетчатка и зрительный нерв). Окулотоксическое действие проявляется в различные сроки после приема яда (от 40 мин до 72 ч). При офтальмоскопии регистрируют отек диска зрительного нерва, который развивается вследствие его демиелинизации.
|
|
|
В основе повреждений органа зрения лежат нарушения фосфорилирующих процессов в системе цитохромоксидазы (цитохром а3). В результате нарушается энергообразование, и как следствие — изменение массопереноса веществ через аксолемму, что приводит к демиелинизации и последующей атрофии зрительного нерва в целом.
Поражения усугубляются метаболическим ацидозом, нарушениями обмена вазоактивных веществ и нейромедиаторов, расстройствами общей и церебральной гемодинамики, повышением проницаемости мембран, перераспределением жидкости с развитием отека головного мозга.
Общемозговые расстройства с нарушением жизненно важных функций являются основной причиной смерти отравленных метанолом.
Мероприятия медицинской защиты
При острых пероральных отравлениях метанолом необходимо как можно быстрее удалить из желудочно-кишечного тракта невсосавшийся яд. С этой целью вызывают рвоту, проводят беззондовое, а затем и зондовое промывание желудка, вводят солевое слабительное, очищают кишечник. Промывание желудка проводят 1—2% раствором натрия гидрокарбоната или слабым раствором калия марганцовокислого. Введение внутрь активированного угля бесполезно, так как метанол им не поглощается. В течение 2—3 суток показаны повторные промывания или длительное орошение желудка содовым раствором для удаления метанола, элиминированного слизистой оболочкой.
Антидотом метилового спирта является этанол, который конкурирует с метанолом за алкогольдегидрогеназу и другие ферменты метаболизма спиртов, предотвращает образование формальдегида. Этанол назначают внутрь, первая разовая доза составляет 100—150 мл 30% раствора, в дальнейшем этиловый спирт вводят через каждые 3—4 часа по 50—100 мл указанного раствора в течение 3—4 суток. Суточная доза этанола 1,5—2 мл на 1 кг массы тела. Помимо приема внутрь, этанол вводят внутривенно (в периферическую вену — 5—10% раствор в 5% глюкозе, в центральную возможно введение 30% раствора) в суточной дозе 1—1,5 мл/кг. Очень важна регулярность повторных введений этилового спирта для поддержания его концентрации в крови на уровне 1 г/л (соответствует легкой степени опьянения), обеспечивающей эффективную конкуренцию с метанолом. При снижении содержания этанола в биосредах ниже указанного уровня токсификация метилового спирта возобновляется. Необходимо отметить, что начало антидотной терапии должно быть не позднее 18 ч с момента отравления.
|
|
|
Нейтрализации метаболитов яда способствует назначение больших доз фолиевой кислоты. Фолиевая кислота применяется в суточной дозе 1—1,5 мг/кг в течение 2—3 суток.
В качестве антидотных средств могут использоваться производные пиразола (4-метил, 4-бромпиразол) — ингибиторы алкогольдегидрогеназы.
Для удаления из организма всосавшегося яда и его метаболитов используют форсированный диурез с ощелачиванием, гемодиализ и перитонеальный диализ. Наиболее эффективен гемодиализ, обеспечивающий клиренс крови по метанолу до 140 мл/мин. При проведении гемодиализа доза этанола должна быть увеличена в 2 раза. Оптимальные сроки проведения указанных мероприятий — 1—2-е сутки. Гемосорбция при отравлениях метанолом неэффективна.
Патогенетическая и симптоматическая терапия включает в первую очередь коррекцию метаболического ацидоза. С этой целью назначают натрия гидрокарбонат (3—5 г внутрь каждые 2—3 ч или 1000—1500 мл 3—5% раствора внутривенно) под контролем показателей КОС или до щелочной реакции мочи. При отеке мозга, часто наблюдающемся при тяжелых отравлениях метанолом, проводится дегидратация (глицерин внутрь, 40% глюкоза, диуретики внутривенно, кранио-церебральная гипотермия, разгрузочная люмбальная пункция). Для устранения гипоксии, циркуляторных нарушений, метаболических расстройств проводят оксигенотерапию, инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, растворов новокаина, пирацетама, эуфиллина; вводят комплекс витаминов (С, В1, В6, РР, В12), АТФ, сердечно-сосудистые средства, антибиотики.
|
|
|
При прогрессирующих нарушениях зрения показаны ретробульбарные инъекции атропина, преднизолона и др. Лечение отравленных метанолом необходимо проводить при обязательном участии окулиста и невролога. Все больные должны госпитализироваться в специализированные центры или отделения.
Этапное лечение
Первая врачебная помощь: зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд натрия гидрокарбоната (5—6 г), солевого слабительного (30 г), этилового спирта (30% 150 мл), фолиевой кислоты (20—30 мг), подкожно кордиамин (2 мл), кофеин (20% 1—2 мл), ингаляция кислорода. Срочная эвакуация.
Квалифицированная помощь: повторное зондовое промывание желудка, этиловый спирт (по 50—100 мл 30% раствора внутрь каждые 4 ч или 300—500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внутривенно); фолиевая кислота (20—30 мг); форсированный диурез с ощелачиванием (до 1 л 5% натрия гидрокарбоната внутривенно). Внутривенно глюкоза (40% 40—60 мл), эуфиллин (2,4% 10 мл), новокаин (2% 30 мл), преднизолон (60—90 мг), витамины (С, В1, В6, РР, В12), АТФ (1% 2—4 мл). Оксигенотерапия, сердечно-сосудистые средства, антибиотики, дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга. Эвакуация в специализированный центр.
Специализированная помощь: проведение мероприятий, указанных в предыдущем разделе, гемодиализ, ретробульбарные введения лекарственных средств, мероприятия по профилактике и лечению осложнений, реабилитационные мероприятия.
Особенность терапии отравлений тетрагидрофурфуриловым спиртом и тормозными жидкостями, учитывая их раздражающее действие, — промывание слизистых оболочек при попадании на них ядов обильным количеством воды, содовым раствором (тетрагидрофурфуриловый спирт) или 3% раствором борной кислоты (тормозные жидкости). Следует учитывать частое развитие судорог и параличей при отравлении тетрагидрофурфуриловым спиртом, а также при тяжелых ингаляционных отравлениях — токсического отека легких. Изоамиловый спирт может вызывать поражение почек.
|
|
|
Предупреждение отравлений
Для предупреждения отравлений метиловым спиртом необходимо соблюдать следующие правила:
— вести строгий контроль за хранением, учетом и использованием метилового спирта;
— работать с метиловым спиртом в спецодежде (резиновые перчатки и фартук), а при повышенных концентрациях паров спирта — в общевойсковом противогазе;
— производственные помещения, в которых возможна повышенная концентрация паров метанола, должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией;
— лабораторные работы с метиловым спиртом должны производиться только в вытяжном шкафу;
— категорически запрещается засасывать спирт ртом при переливании жидкости с помощью сифона или при заполнении лабораторной посуды.
В целях предупреждения случаев употребления метанола для питья необходимо широкое ознакомление технических работников с высокой ядовитостью этого вещества. Эта работа должна проводиться параллельно с антиалкогольной пропагандой.
Для предупреждения отравлений тетрагидрофурфуриловым спиртом должны соблюдаться следующие правила:
— не засасывать жидкость ртом;
— во время работы не курить и не принимать пищу;
— в тех случаях, когда при работе возможно разбрызгивание спирта, необходимо пользоваться защитными очками; при появлении рези в глазах и раздражении дыхательных путей необходимо надеть фильтрующий противогаз;
— зачистку резервуаров необходимо производить с использованием средств индивидуальной защиты (шланговый противогаз ПШ-1 или ПШ-2, спасательный пояс с веревкой, комбинезон, резиновые сапоги и брезентовые рукавицы);
— по окончании работы необходимо тщательно вымыть руки с мылом.
Для предупреждения отравлений тормозными жидкостями в рабочих помещениях, где возможно образование высокой концентрации паров спирта, должна быть оборудована местная и общая принудительная вентиляция. Остальные меры предосторожности такие же, как и при работе с жидкостями на гликолевой основе, только вместо брезентовых перчаток в обязательном порядке используются резиновые. При раздражении глаз применяются защитные очки.
|
|
|
