 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 37
Больной С., 52 г., повар ресторана, направлен на консультацию к хирургу терапевтом и эндокринологом. Жалуется на частые остановки дыхания во время сна с вынужденным пробуждением, утреннюю головную боль, сонливость днем, утомляемость, сниженную трудоспособность. Подобное состояние в течение последних 3 лет, отмечает постепенное прогрессирование симптоматики, что заставило обратиться за помощью к участковому терапевту. По поводу ожирения (эндокринное его происхождение исключено эндокринологом) лечился лекарственными препаратами, диетой, иглорефлексо- и психотерпией, ЛФК – без особого эффекта. Страдает гипертонической болезнью, принимает гипотензивные препараты по назначению терапевта. Больной повышенного питания. При росте 170 см вес 106 кг. Кожа физиологической окраски, влажная. Отмечается на фоне равномерного развития подкожной жировой клетчатки резко избыточное отложение жира в области брюшной стенки. На лице румянец, телеангиоэктазии на коже туловища, стрии на боковых отделах брюшной стенки. Костно-суставной аппарат без видимой деформации, но при пассивных движениях в крупных суставах «хруст». Пульс 76 ударов 1 мин. АД 160/95 мм рт.ст. ЧДД – 18 в 1 минуту. Грудная клетка – пальпаторно безболезненна. Дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Экскурсия легочного края с обеих сторон в норме. При перкуссии – легочной звук, границы в норме. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, легкий систолический шум на верхушке. Границы сердечной тупости – левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, остальные – в норме. Живот – увеличен в объеме за счет избыточного отложения подкожной жировой клетчатки. Брюшная стенка активно участвует в дыхании. При пальпации (пальпация живота затруднена из-за выраженного отложения жира) патологии не обнаружено. Стул – регулярный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
|
|
|
Вопросы:
1. Почему больной направлен на консультацию к хирургу?
2. Рассчитайте индекс массы тела.
3. Сформулируйте развернутый предварительный диагноз.
4. Патогенез жалоб больного.
5. Дополнительные методы исследования.
6. Можно ли помочь больному хирургическим путем?
7. Если можно, то какие операции вы предложите больному, дав им патогенетическое обоснование?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №38
Больной С., 44 лет, страдающей морбидным ожирением алиментарно-конституционального характера, сахарным диабетом 2 типа. 2 года назад произведена операция еюно-илеальное шунтирование. Пришла на консультативный прием к хирургу в связи с отсутствием эффекта от операции. Жалобы на отсутствие ожидаемого снижения веса, слабость, утомляемость, одышку при малейшей физической нагрузке, головную боль, жажду. В выписке отмечено, что 2 года назад произведено еюно-илеальное шунтирование: анастомоз «бок в бок», отступя 70 см от дуоденоеюнального перехода и 1 м – от илеоцекального угла. Послеоперационный период протекал гладко. Обследована у эндокринолога и невропатолога – эндокринный и гипоталямический генез ожирения исключен (в течение предшествующих 3 лет проводилось консервативное лечение ожирения – диетотерапия, комплекс физических упражнений, медикаментозное лечение – эффект достигнут не был). До операции вес больной 127 кг при росте 158 см.
Объективно: больная тучная, причем отмечено равномерное распределение подкожной жировой клетчатки. Рост 158 см, вес 121 кг. Костно-суставной аппарат: выраженная деформация коленных суставов с ограничением активных и пассивных движений. Пигментация кожи и индурация подкожной клетчатки в области голеней. Ад 170/100 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин, ритмичный. ЧДД – 20 в 1 мин. Щитовидная железа не пальпируется. В легких дыхание везикулярное, но ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, ограничение экскурсии легочного края на 2 см. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, границы сердечной тупости расширены влево на 1 см. Язык – чистый, влажный. Живот – на передней брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка гипертрофический послеоперационный рубец. Брюшная стенка активно участвует в дыхании. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, при глубокой пальпации каких-либо патологических образований в животе не обнаружено. Перистальтика кишечника активная. Размеры печени по Курлову 16-11-7 см. Стул 1 – 2 раза в день, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.
|
|
|
Лабораторное обследование: ОАК: Нв – 142 г/л, эр. –4,4х10 12/л, лейкоциты – 7,0х10 9 /л, п-2, с-60, л-38. Сахар крови – 7,4 ммоль/л. Коагулограмма –ПТИ – 84%, фибриноген – 4,2 г/л, Б/х ан. крови – билирубин 10,2 ммоль/л, АЛТ 0,27 ммоль/л, АСТ 0,38 ммоль/л, холестерин 4,3 мм/л, белок 51 г/л. К 3,5 ммоль/л, Хлориды 78 ммоль/л. Пероральная интестинография: тонкая кишка около 2,0 м длиной, анастомоз – без признаков осложнений.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительное заключение о патологии у больной
2. Какая техническая ошибка была допущена при операции.
3. Почему не достигнут желаемый эффект по снижению веса.
4. Диагностическая программа.
5. Какую тактику предпочтете.
6. Если выбрали повторную операцию – каков ее объем.
7. Какие будете давать рекомендации по ведению послеоперационного периода (после повторной операции).
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №39
Больной Ф., 51 год, поступил в клинику с жалобами на сердцебиение и ощущение «перебоев сердца», сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением, холодным потом. Больным себя считает в течение последних 2 лет. Приступы имеют четкую связь с приемом пищи (возникают через некоторое время после еды, в горизонтальном положении). Длительность приступа несколько минут. Переход больного в вертикальное положение может прекратить приступ. Во время приступа неоднократно вызывал скорую помощь – инъекции кардиотропных препаратов особого эффекта не приносили, но спазмо-холинолитики купировали приступ. Много лет (около 10) беспокоит изжога, отрыжка, но по этому поводу к врачам не обращался и не обследовался – принимал самостоятельно «Алмагель», «Викалин», отвары трав.
|
|
|
Общее состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Больной астенического телосложения. Пульс 80 уд в 1 мин, ритмичный. АД – 145/80 мм. рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке, дефицита пульса нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Язык – чистый влажный. Живот – активно участвует в дыхании, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника хорошо выслушивается. Печень, селезенка не увеличены. Стул – регулярный, оформленный.
ОАК – Нв 138 г/л, эр. – 4,1Х10 12/Л, лей- 6,8Х10 9/л, СОЭ – 18 мм/час. ОАМ – с/ж, прозр., уд.в.-1021, эп – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 1-2 в п. зрения. Диастаза мочи 64 ед. ЭКГ (с нагрузкой) – патологии не выявлено. При рентгенконтрастном исследовании ЖКТ (в горизонтальном положении) выявлено: кардия, часть дна и тела желудка находятся в наддиафрагмальном отделе, недостаточность кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс.
Вопросы:
1. Ваш клинический диагноз?
2. Происхождение (псевдо?)кардиальной симптоматики.
3. Чем дополните диагностическую программу?
4. Объем консервативной терапии.
5. Когда при данной патологии показано хирургическое лечение?
6. Какие операции (открытые эндоскопические) при этом выполняются?
|
|
|
