Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Мочевыделительная система.




История болезни

Карпова Жанна Викторовна, 15 лет

Клинический диагноз:

1) Основной диагноз - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма, средней степени тяжести

2) Осложнения - нет

3) Сопутствующие заболевания – нет

 

 

Куратор: студентка 4 курса 5 группы педиатрического факультета Решетова Е.А.

Время курации:

 

Архангельск,2012

 

I Паспортные данные

1) Ф.И.О.: Карпова Жанна Викторовна

2) Возраст: 15 лет

3) Дата и год рождения: 06.05.1996 г.

4) Адрес постоянного места жительства: г. Архангельск

5) Дата и время поступления в клинику: 14.02.2012 г., 1705ч.

6) Каким учреждением направлен: городская поликлиника больницы Семашко

7) Диагноз при направлении: геморрагический васкулит? Выраженная тромбоцитопения

 

II Жалобы.

На момент поступления: на высыпания геморрагического характера на коже в области груди, верхних и нижних конечностей.

На момент курации: жалоб не предъявляла.

 

III Анамнез.

Анамнез заболевания

Заболевание началось 11 февраля 2012 года. Девочка заметила мелкоточечную сыпь на верхних и нижних конечностях, а затем и в области груди. С выше указанными жалобами больная обратилась в приемное отделение больницы имени Семашко города Архангельска, откуда была направлена в Архангельскую областную детскую клиническую больницу для обследования и лечения с предварительным диагнозом геморрагический васкулит? Выраженная тромбоцитопения. В АОДКБ ей были проведены дополнительные исследования: ОАК, ОАМ, кал (на я/г, энтеробиоз), ЭКГ, хелик- тест, антитела к лямблиям, гельминтам, ЦИК, иммуноглобулины крови, УЗИ органов брюшной полости, мазок из зева на флору, агрегация тромбоцитов. Диагноз: Идиопатическая тромбоцитопатическая пурпура, сухая форма. Было начато лечение: стол №15, патогенетическая терапия (дицинон, преднизолон, аспаркам), витаминотерапия (кальций Д3)

Анамнез жизни

Больная родилась 6 мая 1996 года в городе Архангельск. Ребенок от 1 беременности, доношенный. В раннем детстве развивалась согласно возрасту. Пошла в школу с 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отличается, на контакт идет легко. Менструации с 12 лет. Цикл установился сразу(по 5 дней через 28 дней)

Профилактические прививки: по возрасту

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные заболевания 4-5 раз в год. Хирургические вмешательства не производились.

Жилищно-бытовые условия: проживает с мамой в двухкомнатной благоустроенной квартире. Освещение достаточное. Девочка имеет отдельную комнату, кровать, бельем обеспечена. Питание регулярное.

 

Сведения о семье ребенка: мама- Карпова Елена Генриховна, 41 год. Работает учителем в школе №6 учителем. Отца нет. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии и СД 2 типа. Мама и ближайшие родственники туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллергические заболевания отрицают.

Генеалогическое дерево

 

VI Объективное исследование

Общий осмотр.

При общем осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Самочувствие хорошее. Настроение бодрое. Выражение лица и глаз не измененное.

Нервная система.

Сознание ясное. Настроение бодрое, поведение активное. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. На контакт идет легко.

Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, верхний и нижний Брудзинского – отрицательный. Симптомы повышенной нервной возбудимости: Хвостека, Труссо, Люста – отрицательны.

Состояние кожи и видимых слизистых.

Кожа и видимые слизистые нежно розового цвета, сыпь и шелушение отсутствует. Кожа обычной температуры, умеренной влажности на ощупь, эластичная. На левом плече рубчик от БЦЖ. Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка – отрицательны. Дермографизм красный.

Подкожно-жировой слой.

Степень развития подкожно- жирового слоя в норме, распределен равномерно, отеков и уплотнений не выявлено, тургор мягких тканей в норме. Толщина жировой складки в области пупка, на груди, под лопатками, на внутренней поверхности бедра, на плече не более 2 см.

Лимфатические узлы.

Лимфатические узлы: затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные – пропальпировать не удалось. Глоточное лимфатическое кольцо Пирогова в норме.

Мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Тонус и сила мышц достаточны.

Костная система.

Форма головы округлая. Деформация костей черепа не выявлена. Форма грудной клетки обычная, рахитических четок нет. Лордоз поясничного отдела выражен в соответствии с физиологической нормой. Искривления конечностей нет. Суставы: форма, величина и подвижность суставов не изменены.

Антропометрия.

Масса тела 45 кг (3);

Длина тела 161 см(4);

Окр. груди 79 см(4);

Средняя точка тела на уровне лона (норма);

Заключение по физическому развитию: физическое развитие среднее, гармоничное. Биологический возраст соответствует паспортному.

Органы дыхания.

Голос ясный, кашля нет. Тип дыхания грудной, ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. Грудная клетка симметрична, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии легочной звук слева и справа проводится по всей поверхности легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии правое легкое левое легкое
окологрудинная V межреберье  
срединно-ключичная VI ребро  
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро

 

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия не видны. Пульс на лучевой артерии достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. ЧСС 84 в мин. Верхушечный толчок определяется в V межреберье между левой сосковой и парастернальной линиями, площадью 1 см2. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы. Относительная тупость. Абсолютная тупость.
Правая. 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью Левый край грудины по IV межреберью
Левая. по левой среднеключичной линии в V межреберье 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии по V межреберью
Верхняя. на уровне третьего ребра по левой окологрудинной линии на IV ребро по левой окологрудинной линии

 

Сосудистый пучок располагается во II межреберье, не выходит за края грудины. Тоны сердца ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. АД на руках 100/80 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая оболочка рта розовая. Язык розовый влажный.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, округлой формы. Выпячиваний на брюшной стенке и в области пупка нет. Признаков асцита нет. Тонкий и толстый кишечник пропальпировать не удалось. Мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не пальпируются. Печень по правой среднеключичной линии у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник – 7 см, поперечник – 4 см. При аускультации живота выслушивается перестальтика кишечника. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы.

Мочевыделительная система.

Поясничная область без особенностей, симптом поколачивания отрицательный. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Моча светло-желтого цвета. Состояние наружных половых органов без особенностей.

Эндокринная система.

Рост-161 см. Вес- 45 кг. Подкожный жировой слой в норме, распределен равномерно. Щитовидная железа не увеличена.

Предположительный диагноз:

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма.

 

VII Дополнительные данные

 

1) Лабораторные

ОАК

Показатель 14.02.12 16.03.12 20.03.12
Эритроциты (×1012л) 4,81 5,07 5,13
Гемоглобин(г/л)      
Цветной показатель 0,76 0,76 0,75
Лейкоциты (×109/л) 8,2 15,7 13,88
Сегментоядерные (%) 74,2 77,2 72,4
Моноциты (%) 6,6 7,3  
Лимфоциты (%) 19,2 15,5  
Палочкоядерные (%) -    
Тромбоциты (×109/л)      
СОЭ (мм/ч)      
Заключение Тромбоцитопения, лейкоцитоз лейкоцитоз лейкоцитоз

ОАМ

  14.02.12   15.02.12 24.02.12
Цвет соломенно- желтый темный желтый
Реакция щелочная кислая кислая
Белок отрицательный Отр. Отр.
Сахар отрицательный Отр. Отр.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения 1-2 в поле зрения 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 1-3 в поле зрения 4-5 в поле зрения 1-2
Эритроциты - 2-3 в поле зрения -
Слизь - + -

 

Заключение: без патологии

20.02.12

Исследование крови на антитела к гельминтам:

Заключение: без патологии

17.01.12

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...