 |
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
|
|
|
|
____________________________________________________
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Биографические данные:
Образование:
Профессия:
Характер работы:
Профессиональные вредности:
Хронические интоксикации:_курение______________________, алкоголь___________
_____________________________ наркот. препараты___________________________
Физическая активность: достаточная / снижена
Психоэмоциональные нагрузки: редко / часто
Материально-бытовые условия: удовлетворит. / неудовлетворит.
Состав семьи:
Наследственность:
Перенесенные в прошлом заболевания:
Аллергические реакции в прошлом: НЕТ, ЕСТЬхарактер реакции
аллерген (пищевой, лекарственный и т.д.)
Гинекологический анамнез: возраст начала менструаций
беременности: нефропатия беременных:
роды: аборты: менопауза с
нарушения менструального цикла:
особенности течения климактерического периода:
Последний осмотр гинеколога
Эпиданамнез: выезжал за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области за последние 6
месяцев - НЕТ, ДА____________________________________________________________
куда, когда
Контакт с инфекционными и лихорадящими больными: НЕТ, ДА_____________________
какое заболевание, когда
Перенес инфекционный гепатит: НЕТ, ДА___________
какой, когда
брюшной тиф: НЕТ, ДА________ сыпной тиф: НЕТ, ДА____
когда когда
малярию: НЕТ, ДА____________ дизентерию: НЕТ, ДА ______
когда когда
другие кишечные инфекции: НЕТ, ДА______________________
какие, когда
Болел туберкулезом: НЕТ, ДА_______________
когда, форма заболевания
состоит на учете в тубдиспансере: НЕТ, ДА_______________________
группа учета
Перенес венерические заболевания: НЕТ, ДА______________
какие, когда, состоит на учете в вендиспансере
|
|
|
Инъекции за последние 6 месяцев: НЕТ, ДА__________________________________
когда, где
гемотрансфузии: НЕТ, ДА__________ лечение у стоматолога: НЕТ, ДА______________
когда, где когда, где
Страховой анамнез: нетрудоспособен с_______. Количество дней нетрудоспособности
дата
по основному заболеванию за последние 12 месяцев___________________________
Инвалид____ группы, срок очередного переосвидетельствования
Другие данные по анамнезу жизни:
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
Объективное ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общий осмотр
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, заторможенное, без сознания.
Кожные покровы: обычной окраски, бледные, иктеричные, высыпания______________
Слизистые: обычной окраски/ бледные / изменения слизистых
Цианоз - нет, есть: акроцианоз/ диффузный Лимфоузлы: нормальные/ увеличены
размер, болезненность, консистенция, связь между собой и окружающими тканями
Отеки - нет, есть:______________________________________________________________
локализация, характер
Рост______ см, вес______ кг, конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.
Питание: удовлетворительное/ повышенное/ пониженное/ кахексия. Прочие данные:
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА;
Пульс_____ ударов в 1 мин., ритмичный / аритмичный________________________
характер аритмии
наполнение___________, напряжение___________ симметричный,
асимметричный___________________________, дефицит пульса_______________
характер асимметрии
АД (трехкратное измерение): лежа: левая рука_________ правая рука__________
Стоя: левая рука__________ правая рука
АД на ногах: правая______________________ левая___
Осмотр и пальпация периферических сосудов: Пульсация сосудов сохранена / ослаблена
Осмотр и пальпация области сердца:
верхушечный толчок:
эпигастральная пульсация:
патологическая пульсация: Границы относительной сердечной тупости:
- правая:
|
|
|
- верхняя:
- левая:
Аускультация сердца:
- тоны сердца: ясные / приглушены / глухие / очень глухие
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Частота дыханий в 1 мин_____
Одышка - нет, есть: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Другие нарушения дыхания -
Форма грудной клетки -
Отставание в дыхании половины грудной клетки - нет, есть: правой / левой
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - нет, есть:
Голосовое дрожание: не изменено/ усилено/ ослаблено
Легочный звук: ясный легочный
тимпанический
коробочный
укороченный
Дыхание: везикулярное
бронхиальное
жесткое
ослабленное
Хрипы: отсутствуют
сухие: свистящие/ жужжащие влажные: мелкопузырчатые / крупнопузырчатые Шум трения плевры: НЕТ, ЕСТЬ
Прочие данные:
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Язык: влажный/ сухой, обложен: нет, да - сосочки -
цвет-
Живот участвует в акте дыхания: симметрично/ асимметрично, Симптомы раздражения брюшины - нет, есть:
Размеры печени по Курлову
Край печени: у края реберной дуги / + см от края реберной дуги
Поверхность печени: ровная/ бугристая
Пальпация селезенки: не пальпируется/ пальпируется
Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) - нет, есть:
Болевые точки: желчного пузыря -
холедохо-панкреатическая -
эпигастральная -
френикус-симптом -
симптом Ортнера -Прочие данные:
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА :
Пальпация почек: не пальпируются/ пальпируются -' Поколачивание по пояснице: Мочеточниковые точки: Прочие данные:
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРА Т:
Суставы: не изменены/ изменены: отечны
деформированы гипертрофированы болезненны при движении снижена амплитуда движений
Мышцы: без изменений/ изменены: атрофированы
снижена сила
Прочие данные:
|
|
|
