Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

YI.Обследование очага болезни (Status localis)

ГБОУ ВПО ОмГМА Министерства здравоохранения России

Колледж

Специальность «Сестринское дело»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(учебная)

СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Выполнил (а):

Студент (ка) _____________

Группа ___________

Проверил:

Преподаватель_____________

 

 

Омск 20__г.

I. Паспортная часть

Фамилия______________ Имя_____________ Отчество___________________

Возраст (полных лет, для детей до 1 г. – месяцев, до 1 мес.- дней) _______________пол______

Место жительства: __________________________________________________

страна область район населенный пункт

Данные о родственниках_____________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

__________________________________________________________________

адрес и номер телефона

Данные о занятиях __________________________________________________

место работы, должность (для детей – учебы или №, название детского учреждения)

__________________________________________________________________

Данные об инвалидности________________________ инвалид войны (да, нет)

род и группа

Аллергия __________________________________________________________

Группа крови ________________________ Резус-фактор __________________

Дата _____________ время поступления __________________

Дата _____________ время выписки (смерти) ______________

Отделение ____________________________________________

Проведено _______ койко-дней

Направлен в стационар __________________________________ через ______

часов

Транспортировка: каталка, кресло-каталка, пешком (нужное – подчеркнуть)

 

Диагноз направившего учреждения __________________________________

Диагноз при поступлении ___________________________________________

Диагноз клинический (врачебный) ____________________________________

Диагноз при выписке, основной ______________________________________

__________________________________________________________________

осложнения основного ______________________________________________

II. Жалобы больного: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются жалобы заболевания, которое привело пациента к обращению за медицинской помощью и способного привести к ухудшению качества жизни)

III. История болезни (anamnesis morbi): 1. Когда и как началось заболевание: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Возможные причины заболевания: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Как протекало заболевание: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Проведенные исследования: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Лечение и его эффективность: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. При хроническом течении заболевании – частота обострений, изменения в клинической картине заболевания, лечение, обследование: _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Последнее обострение – возможные причины, чем проявилось, где проводилось лечение: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

IY. История жизни (anamnesis vitae):

1. Условия, в которых рос и развивался в детстве: _______________________

__________________________________________________________________

2. Образование (начальное полное, среднее специальное, высшее)

(нужное подчеркнуть)

3. Профессия ______________________ условия труда ___________________

наличие профессиональных вредностей ________________________________

4. Условия жизни ______________________ состав семьи _________________

5. Перенесенные заболевания, травмы, операции, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания: _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(в хронологическом порядке)

6. Гинекологический анамнез: ________________________________________

__________________________________________________________________

7. Аллергологический анамнез: _______________________________________

- непереносимость пищевых продуктов: ________________________________

- непереносимость лекарственных средств: _____________________________

- непереносимость средств бытовой химии: _____________________________

8. Вредные привычки:

Курение___________________________________________________________

(сколько лет, сколько сигарет в день)

Алкоголь__________________________________________________________

(как часто и в каком количестве)

Наркотики_________________________________________________________

(какое наркотическое вещество, сколько лет)

9. Характер питания ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Наследственный анамнез: наличие у близких родственников сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта, ожирения, анемий, злокачественных новообразований, туберкулеза и т.д____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Y. Объективное обследование (status preasans)

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).

 

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома

(нужное подчеркнуть)

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

(нужное подчеркнуть)

Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное

(нужное подчеркнуть)

Рост ___________ Масса тела____________ Температура тела_____________

 

Состояние кожных покровов и слизистых – указать цвет, высыпания, влажность, тургор, наличие отеков, расчесов, других дефектов: _______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Лимфоузлы: видны – да, нет; пальпируются – да, нет

(нужное подчеркнуть)

- локализация ______________________________________________________

- размеры _________________________________________________________

- консистенция _____________________________________________________

- болезненность ____________________________________________________

- подвижность _____________________________________________________

- изменения кожи над ними __________________________________________

 

Органы дыхания:

- форма грудной клетки _____________________________________________

- тип дыхания _____________________________________________________

- частота дыхания (ЧДД) ____________________________________________

- участие в акте дыхания вспомогательных мышц _______________________

- одышка (характер) ________________________________________________

- кашель: сухой, с мокротой (нужное подчеркнуть)

- мокрота: количество__________ цвет ___________ запах ________________

- сравнительная перкуссия легких _____________________________________

- аускультация легких _______________________________________________

 

Сердечно-сосудистая система:

- пульс (PS) _______________ уд./мин. (симметричность, напряжение, ритмичность, наполнение, частота) _______________________________________

__________________________________________________________________

- число сердечных сокращений (ЧСС) _________ уд./мин.

- дефицит пульса __________ уд./мин.

- артериальное давление (АД) на обеих руках ___________________________

- аускультация сердца _______________________________________________

 

Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: повышен, понижен, сохранен (нужное подчеркнуть)

- рвота (да, нет), характер ____________________________________________

- стул: частота, характер, цвет, примеси________________________________

__________________________________________________________________

Осмотр полости рта:

- слизистая: цвет, высыпания_________________________________________

- съемные зубные протезы ___________________________________________

- язык: цвет, чистота (наличие налета), влажность, отечность, выраженность сосочков __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Осмотр живота:

- форма ___________________________________________________________

- объем ___________________________________________________________

- симметричность ___________________________________________________

- участие в акте дыхания _____________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке ______________________________

- наличие болей при пальпации _______________________________________

 

МВС:

Мочеиспускание (нужное подчеркнуть):

- свободное или затрудненное

- безболезненное или болезненное

Моча:

- цвет _____________________________________________________________

- количество _______________________________________________________

- прозрачность _____________________________________________________

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный

(нужное подчеркнуть)

 

Нервная система:

- сон: длительность __________________ потребность в снотворных – да, нет

- тремор ___________________________________________________________

- походка __________________________________________________________

- парезы ___________________________________________________________

- параличи _________________________________________________________

- чувствительность кожи _____________________________________________

Костно-мышечная система:

- деформация скелета _______________________________________________

- деформация суставов ______________________________________________

- мышечная сила ___________________________________________________

 

Репродуктивная система:

Вторичные половые признаки сформированы:

- по женскому типу

- по мужскому типу

(нужное подчеркнуть)

 

YI.Обследование очага болезни (Status localis)

 

№ карты № палаты

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________

 

Дата                            
День пребывания в стационаре                              
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                               
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
Дыхание (ЧДД)                              
Вес                                
Индекс массы тела                              
Выпито жидкости                              
Суточное количество мочи                            
Стул                              
Ванна                                

 

 


ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Ф.И.О. больного_______________________________________________ возраст ___________________________________

Аллергия _______________________________________________________________________________________________

Отделение __________________________________ № палаты _________месяц ____________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________________________________

Выполнение врачебных назначений ДАТА
                                               
1. Диета                                                
2. Режим                                                
3.                                                  
4.                                                  
5.                                                  
6.                                                  
7.                                                  
8.                                                  
9.                                                  
10.                                                  
11.                                                  
12.                                                
Подпись врача                                                
Подпись м/с                                                
Подготовка к различным видам исследований   ДАТА  
                                               
Лабораторные                                                
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
Рентгенологические                                                
                                                 
                                                 
                                                 
Эндоскопические                                                
                                                 
                                                 
                                                 
Ультразвуковые                                                
                                                 
                                                 
                                                 
Инструментальные                                                
                                                 
                                                 
                                                         

ДИНАМИЧЕСКИЙ ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Ф.И.О. пациента______________________________________________________Дата рождения_______________________________________

Дата поступления_____________________________DS._________________________________________________________________________

 

План сестринского наблюдения и ухода Дни наблюдения
                   
1. Режим                    
2. Диета            
Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...