 |
История настоящего заболевания
|
|
|
|
Паспортные данные
Ф.И.О. больного
Возраст, пол.
Профессия, должность, место работы.
Место жительства. ФИО и место жительство ближайших родственников
Время поступления в клинику (год, месяц, число при неотложной госпитализации – часы и минуты).
Диагноз направившего лечебного учреждения.
Жалобы
Опрос больного, целью которого является выяснение жалоб, - самая сложная, трудоемкая и требующая максимального внимания часть интервьюирования, так как именно жалобы больного в большинстве случаев помогают определиться с направлением диагностического поиска и могут быть ключом к постановке диагноза.
Сбор жалоб – процесс многообразный, его не следует ограничивать сбором минимального числа «сиюминутных» жалоб. При опросе можно выделить 3 основные разновидности жалоб:
1) признаки и симптомы заболевания, беспокоящие на момент опроса (например, давящие головные боли в затылочной области на фоне повышенного артериального давления);
2) проявления болезни, которые на момент опроса отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течении дня, недели, месяца (например, приступы удушья в предутренние часы у больных, страдающих бронхиальной астмой);
3) симптомы болезни, возникающие только в ответ на определенные внешние факторы (например периодически появляющиеся боли стенокардитического характера в ответ на физическую нагрузку).
Последние два вида жалоб описываются именно при формировании раздела «Жалоб», что позволяет на самом раннем этапе опроса сформировать диагностическую гипотезу (в разделе «история заболевания» все симптомы, фигурировавшие в разделе «жалобы», должны быть выстроены в хронологическом порядке, по мере появления в динамике, с описанием их подробной характеристики). Во время сбора жалоб врач должен критически относиться к изложению пациента, так как не обладая специальными медицинскими знаниями он может ненамеренно увести в сторону от основной диагностической гипотезы, поэтому именно врач направляет разговор в нужное ему русло уточняющими вопросами. В документ «История болезни» вносятся не собственно слова пациента, а проанализированные, критически осмысленные и стилистически обработанные врачом жалобы больного.
|
|
|
Общий принцип изложения жалоб в «Истории болезни»
Жалобы больного группируются в соответствии с предполагаемым диагнозом: вначале указываются специфические жалобы для основного заболевания, затем жалобы по осложнению этого заболевания, после чего следуют специфические жалобы сопутствующих заболеваний, и в конце неспецифические жалобы. Самая распространенная ошибка описания жалоб в истории болезни заключается в том, что они излагаются именно с позиции больного, а не врача. Поэтому сбор жалоб можно условно разделить на несколько этапов:
- Первый этап. Ознакомительный опрос, в ходе которого происходит первое знакомство пациента с врачом, больной самостоятельно изъясняется, предъявляет жалобы в ответ на вопросы, не направленные на выявление определенной, ожидаемой врачом болезни. Например «Что Вас беспокоит?», «На что Вы жалуетесь?». Важно, чтобы больной в начале разговора с врачом свободно высказывался обо всем, что его беспокоит. Уже сам характер изложения больным своих жалоб позволяет правильно их оценить. Поэтому первые четверть часа являются решающими для взаимоотношений между врачом и пациентом. Во время этих первых 15 минут врач получает представление о больном как личности. От этого суждения зависит, как врач будет расценивать излагаемые больным жалобы. Например, болям боязливого ипохондрика будет придано значительно меньше веса, чем аналогичным жалобам пациента апатичного, безразличного. Поэтому нельзя передоверять сбор жалоб среднему медперсоналу, также как нельзя пользоваться схематизированным заполнением опросного листка. Контакт между врачом и больным быстрее всего устанавливается, если вначале беседы проговариваются все сегодняшние страдания больного, наиболее его волнующие.
- Второй этап. Целенаправленный опрос жалоб по системам. В ходе предыдущего этапа, ненаправленного (ознакомительного) опроса, как правило удается выявить систему органов в которой локализован основной патологический процесс. Целенаправленный опрос направлен на уточнение локализации процесса, а так же на сбор достаточного набора симптомов, позволяющих сформулировать диагностическую гипотезу. На этом этапе сбора жалоб врач наводящими вопросами должен дополнить полученные данные, уточнить и конкретизировать каждую жалобу больного. Если в процессе своего рассказа пациент указывает на боль, следует предложить показать место возникновения боли. Необходимо выяснить, с чем связано появление боли, обстоятельства, способствующие ее возникновению (глубокое дыхание, прием пищи, физическая нагрузка и т. д.). Помимо этого, необходимо попросить больного уточнить, есть ли иррадиация и какова окраска болевых ощущений, сопровождаются ли они чувством страха, головокружением, слабостью, рвотой, кашлем, одышкой и др. Важно выяснить продолжительность болевых ощущений и обстоятельства, купирующие или облегчающие боль (прием лекарств, тепло, холод, определенное положение и т.д.). При предъявлении жалобы на кашель, следует расспросить: как долго продолжается кашель (неделю, год, несколько лет), его характер (сухой, влажный, приступообразный), время возникновения (утром – ХОБЛ, ночью – сердечная астма, рано утром – бронхиальная астма), количество мокроты, ее цвет и запах, а также сопровождающие кашель такие явления, как боль в грудной клетке. Если после опроса по системам возникает диагностическая гипотеза, то для ясности клинической картины на этапе опроса все собранные жалобы следует сгруппировать в соответствии с диагностической гипотезой - выстроить их в порядке специфичности. Хаотичное изложение жалоб без какого-либо объединяющего их принципа недопустимо.
- Третий этап. Направленный опрос в соответствии с диагностической гипотезой. Такой опрос характеризуется тем, что серия задаваемых больному вопросов формируется в соответствии с диагностической гипотезой (возникшей при ненаправленном или целенаправленном по системамопросе), или, другими словами, врач ищет у больного специфический симптом (симптом встречающийся только при ограниченном числе заболеваний) или симптомокомплекс, подтверждающий его диагностическую гипотезу.
Например, у пациента по жалобам на боли за грудиной предполагается ИБС, значит в соответствии со сформированной диагностической гипотезой (ИБС) опрос направлен на выяснение специфических для данного заболевания симптомов (симптомокомплекса в данном случае) - специфичным будет давящий характер болей, условия возникновения болей - физическая нагрузка, и способ купирования боли - прием нитроглицерина.
|
|
|
|
|
|
Основные правила опроса
-Вопрос должен быть сформулирован с предельной ясностью для больного, т.е так, чтобы исключить возможность неверного понимания и двусмысленного ответа.
-Удовлетворяться следует не любым ответом, а лишь совершенно ясным, однозначным и адекватным поставленному вопросу.
-Не дополнять симптомы теми качествами, которые не следуют явно, непосредственно из ответа больного (не придумывать того, чего у больного нет).
Пример записи: «Больной жалуется на появление вначале сухого, а за тем, примерно через сутки, влажного кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты незначительного количества (примерно ¼ стакана за сутки) без запаха. Усиления кашля отмечается в течение дня и сопровождается болью в правой половине грудной клетки». Или «Жалобы на тупые боли в правом подреберье, появляющиеся после приема жирной пищи, иррадиирущие в правое плечо и под правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой и уменьшающиеся через 30 минут после приема но-шпы».
|
|
|
История настоящего заболевания
В XXI веке, в эру высоких технологий, анамнез остается основой клинической медицины. Сбор анамнеза представляет собой неотъемлемую часть врачебного искусства и определяется прежде всего личностью врача. Выяснение истории болезни требует такта, психологической способности сопереживания, умения найти контакт с больным, способности создать атмосферу доверия между врачом и больным.
История заболевания излагается от момента появления первых признаков болезни до дня курации в логической последовательности.
Самая распространенная ошибка опроса на этом этапе диагностического поиска, которая ведет к неверному представлению о начале заболевания, - это вопрос: «Когда Вы заболели?». Часто перед врачом находится пациент, страдающий несколькими заболеваниями одновременно (ИБС, АГ, ХСН и др.). Для правильного ответа на этот вопрос больной должен самостоятельно определиться: во-первых, чем заболел; а, во-вторых, когда заболел. В итоге больной сам определяет свое основное заболевание по наиболее беспокоящим его симптомам, и не всегда это соответствует истине. Только в случае предполагаемого острого заболевания (например, пневмония), когда врачу и больному очевидно, о чем пойдет разговор после опроса по жалобам, допустим вопрос: «Когда Вы заболели?».
В том случае, когда у больного одно хроническое заболевание, то на вопрос «Когда Вы заболели?» ответ будет дан больным в соответствии, как правило, с датой установления диагноза. А это редко совпадает с реальным началом заболевания. Например, симптомы анемии (головокружение, слабость, одышка при физической нагрузке) или симптомы постепенно развивающейся гипертонической болезни (головные боли в затылочной области, мелькание мушек перед глазами) могут наблюдаться за несколько лет до установления диагноза.
Поэтому надежный способ определения начала текущего заболевания состоит в выяснении динамики каждого из симптомов, обнаруженного при опросе. Для этого врачу необходимо прицельно уточнять момент появления того или иного симптома. Например, если у пациента, страдающего гипертонической болезнью, жалобы на головные боли и мелькание мушек перед глазами появились еще в молодом возрасте, за много лет до установления диагноза, то это может навести на подозрения о симптоматической артериальной гипертензии, так как гипертоническая болезнь в молодом возрасте развивается достаточно редко. В соответствии с этим меняется диагностическая гипотеза: диагностический поиск будет направлен на причину повышения артериального давления.
|
|
|
При описании истории развития заболевания необходимо выяснить у больного следующее:
1. C какого времени пациент стал замечать те или иные симптомы и при каких обстоятельствах, в хронологическом порядке. Как развивалось заболевание – остро или был период продромы. Был ли пациент до этого совершенно здоровым. При подозрении на пневмонию необходим эпидемиологический анамнез.
2. С чем связано начало заболевания (переохлаждение, физические перегрузки или психо-эмоциональная травма, инфекции, интоксикации, погрешности в диете, переливания крови).
3. Как быстро, спустя какое время после возникновения первых симптомов заболевания обратился за медицинской помощью, в чем она выражалась и ее эффективность.
4. Время появления новых симптомов, их развитие и предположительные причины ухудшения или улучшения самочувствия.
5. Излагаются все сведения об амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в хронологическом порядке, и указывается их эффективность. По возможности используются выписки из медицинских документов, результаты обследования, используемые лекарственные препараты и другие методы лечения.
6. Указывается причина госпитализации (отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, уточнение диагноза, направление военкомата и др.).
7. Дата и время последнего ухудшения, каковы его причины и в чем это ухудшение выражалось (описание симптомов).
8. Находится ли больной на больничном листе, продолжительность нетрудоспособности. Сколько раз в году пользовался листком нетрудоспособности и общая продолжительность нетрудоспособности за последние 12 месяцев.
9. Отношение больного к своему заболеванию, диагностическим и лечебным мероприятиям и рекомендациям (принимает ли больной рекомендуемые ему препараты).
10. Оформляется письменное согласие больного на обследование и лечение.
В большинстве случаев анамнез определенно указывает то направление, в котором должен проводиться диагностический поиск и дальнейшее клиническое и параклиническое исследования. Чем опытнее врач, тем больше он выносит из анамнеза.
История жизни больного
Расспрос истории жизни больного проводится с целью выявления возможных причин заболевания и факторов риска, которые могли способствовать как появлению заболевания, так и обострению в случае хронической патологии внутренних органов. Насколько подробным будет опрос жизни больного, определяется индивидуально в каждом конкретном случае. При расспросе следует проявить деликатность и настойчивость, объясняя, что именно изучение различных сторон жизни может помочь разобраться в причинах возникновения и развитии заболевания.
Где, когда и в какой семье родился, и каким по счету ребенком, доношенным или недоношенным. Возраст и здоровье родителей при рождении ребенка и состояние здоровья их и ближайших родственников (туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, алкоголизм, психические заболевания). В каких условиях провел детство, не отставал ли в развитии от сверстников, перенесенные в детстве болезни. В каком возрасте начал учиться, и какие учебные заведения окончил. В каком возрасте и в качестве кого начал работать. Характер и условия труда, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей, работа по сменам, используемые выходные дни и отпуск. Продолжительность сна, занятие спортом. Был ли на военной службе (если нет – указать причину), ранения, контузии.
Курение – с каких лет и сколько сигарет (папирос) в сутки Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто и в каком количестве), не страдает ли запоями; не употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе.
Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так и неинфекционные, операции, контузии, ранения, нервные и психические расстройства; указать тяжесть, длительность, осложнения и лечение (стационар или поликлиника). Отдельно указывается, болел ли вирусным гепатитом, описторхозом, туберкулезом, есть ли ВИЧ-инфекция.
Численность семьи и общий бюджет. Бытовые условия: жилплощадь, отопление (центральное или печное), частота приема пищи, одежда и обувь (сезонность). Характер питания (регулярность, частота, температура, еда в сухомятку). Для женщин - когда начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя менструация, возраст наступления менопаузы. Количество беременностей, родов, были ли выкидыши и по какой причине. Сколько детей было, сколько их в настоящее время, их возраст, здоровье.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на введение различных медикаментов, прививок, гемотрансфузии, переносимость различных пищевых продуктов, косметических средств, бытовой химии, аллергологические заболевания у кровных родственников.
Эпидемиологический анамнез. При подозрении на пневмонию, необходимо выяснить обстоятельства, которые помогут предположить возможного возбудителя (контакт с птицами – Chlamydia pneumoniae). Использование в питании сырых или термически недостаточно обработанных продуктов - мяса, рыбы, в том числе вяленной рыбы. Какими профилактическими прививкам пользовался и когда.
Необходимо обратить внимание, что анамнез жизни должен быть достаточно кратким и лаконичным и отражать лишь те факты из жизни пациента, которые имеют непосредственное отношение к настоящему заболеванию.
|
|
|
