 |
Акушерско-гинекологический анамнез матери
|
|
|
|
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ
Заведующий кафедрой профессор
N N N
Сроки курации - с 21.04.2004 по 23.04.2004.
Куратор -N гр.N.
Преподавател ь-N
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мать считает что ребенок заболел с середины марта, после контакта с простудившимся отцом. Первыми признаками заболевания были: насморк, кашель. Насморк возник 20 марта,по рекомендации врача вызванного на дом лечился називином и протарголом без особых результатов. Кашель был сухой, без мокроты лечился бромгексином-без особых результатов.
Последнее обострение заболевания случилось 13.04.2004, началось остро-у ребенка пропал аппетит, кашель стал влажным, отрывистым с редкими приступами после плача и крика. Температура тела повысилась до 39,4
Вызванный 13.04.2004 врач поставил диагноз ОРВИ и острый бронхит, прописал уколы антибиотиков (каких мать ребенка не помнит), и направил ребенка на лечение в 3-ю больницу Василеостровского района, но мать отказалась от госпитализации мотивируя это плохими условиями в палате. Лечение дома оказалось безрезультатным и вновь вызванный 16.04.2004 врач-направил ребенка в детскую инфекционную больницу № 5
,куда он был доставлен 17.04.2004 по неотложной помощи.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Акушерско-гинекологический анамнез матери
Сведения о течении и исходе предшествующих беременностей: 3 беременности, 2 выкидыша мать связывает с ангиной и гарднереллезом,1-настоящие роды.
Течение этой беременности:беременнность протекала тяжело, с токсикозами в первой и второй половине. Во время первой половины отмечалась частая рвота до 5 раз в день, во второй половине-боли в поясничной области. Проводимую терапию не помнит.
Питание-оценивает как хорошее как во время беременности так и после родов.
|
|
|
Характер работы во время беременности-работала кондитером до 8 недели беременности, свою работу оценивает как физически тяжелую.
Психические и физические травмы-отрицает.
Перенесенные заболевания-ОРВИ или грипп на 14 неделе беременности, признаки заболевания прошли за 2 недели. Проводимую терапию не помнит.
Прибавка веса беременной-равномерная, за всю беременность 11 кг.
Разгрузочные дни-не проводились
Анемия-постоянная как до так и во время беременности-профилактика не проводилась.
Повышение или понижение АД-отрицает, нормальное давление 110/90.
В женской консультации наблюдалась с 8 недели беременности, по поводу ранней угрозы прерывания беременности. Исследование УЗИ матери проводились 2-4 раза, было диагностировано многоводие, обвитие вокруг шеи пуповины.
Декретный отпускс 8 недели беременности.
Профилактика рахита-проводилась витамином D дозировку и препараты не помнит.
Профилактику анемии, стафилококковой инфекции-отрицает.
Срок наступления родов-42 недели, длительность безводного периода-5 часов, Длительность самих родов 13 часов.
Пособие в родах не оказывалось.
Масса тела и рост новорожденного 3400/ 52 см.
Оценка по Ангар-8/9 баллов.
Время первого крика новорожденного-закричал сразу.
Приложили к груди-сразу.
Пуповннный остаток-время отпадения мать не помнит
Состояние пупочной ранки-заживала по словам матери долго.
Желтуха новорожденного-по словам матери не было.
Перенесенные заболевания в роддоме-отрицает.
Срок выписки ребенка и матери из роддома на 4-й день в больницу по поводу дакрилоцистита, проводимую терапию не помнит.
После выписки из роддома вес был 3800.
Длительность кормления грудным молоком-до 4-х месяцев, после чего молоко кончилось, далее кормление осуществлялось искусственными смесями на свободном режиме вскармливания
|
|
|
Соки, фрукты, прикорм-введены с 5 месяцев. Прикорм-овощи, каша, мясной фарш, фруктовое пюре, соки, яичный желток и творог.
Реакции на новый вид пищи-отрицает.
Аллергии на прикорм-отрицает.
Динамика прибавки массы тела и роста ребенка-по словам матери прибавка веса слабая, в среднем по 400 грамм в месяц, в настоящее время при возрасте 6 месяцев вес составляет 7 кг, рост 67 см
Динамика физического и психического развития ребенка.
Когда ребенок начал держать голову-не помнит.
Самостоятельно ребенок на данный момент еще на садится.
Первые зубы-начали прорезываться в феврале, во время прорезывания у ребенка поднималась температура до 39. На данный момент у ребенка 3 зуба.
Гуление,улыбка, реакция на свет и звук, узнавание матери, интерес к игрушкам в 1,5 месяца.
Реакция радостного оживления при контакте с близкими людьми в 1,5 месяца. Первые слова-2 месяца.
Отношение к незнакомым людям-доброжелательное, реакция живая, улыбка. Засыпает легко, спит хорошо, без причины не пробуждается.
Впервые ребенок заболел в роддоме-дакрилоциститом-был вылечен в больнице, далее-настоящее заболевание. У ребенка отмечались аллергические высыпания после внутривенного введения пенициллина.
Профилактические прививки – 2 прививки на гепатит (3-я планируется после выздоровления), вакцинация BCG
Реакции на прививки-не было.
Контакты с инфекционными больными-отец простудившийся в середине марта 2003 года.
Сведения о родителях.
Возраст матери-22 года, профссия-кондитер.
Материальное положение семьи-мать оценивает как хорошие, вредные привычки-и мать и отец курят. Алкоголем не злоупотребляют.
Состояние здоровья родителей-считают себя здоровыми, хронические заболевания мать отрицает.
Факты наследственной предрасположенности в отношении иммунопатологических состояний, онкозаболеваний, эндокринопатий, нейродистрофических заболеваний-мать ребенка отрицает
Данные о составе семьи мать, муж, ребенок и свекровь.
Живут мать, ребенок, муж и свекровь в отдельной 3-х комнатной квартире, ребенок, мать и отец в одной комнате-в комнате сухо, тепло, освещенность-нормальная, частота проветривания 3 раза в день.
Дом каменный.
Наличие в квартире животных-2 большие собаки породы ротвейлер.
|
|
|
Большого количества книг-нету, ковры убраны, домашних растений в комнате где спит ребенок-нет, характер постельных принадлежностей-байковое одеяло из верблюжьей шерсти, постельное белье из синтетических материалов.
Наличие промышленных предприятий в районе проживания ребенка-напротив дома пекарня.
У ребенка отдельная кроватка. Отдельное белье, посуда.
Прогулки: 1-2 раза в день, продолжительность 3-4 часа, утром и вечером.
время их проведения, одежда у ребенка теплая.
Проведение воздушных ванн-проводятся дома, массаж-в поликлинике.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния больного-сознание ясное,реакция на окружающих-живая, радостная.
П оложение в постели-активное
Состояние ребенка-средней степени тяжести
Определение телосложения.Телосложение правильное, пропорциональное. По конституции гипостеник, вес тела 7 кг рост 67 см. Наблюдается дефицит веса.
Оценка состояния кожи: цвет -бледный, сыпь-на ягодицах, с везикулами от памперсов.
Влажность кожи-умеренная.
Температура кожи-нормальная,без локальных изменений.
Похолодание конечностей есть небольшое похолодание стоп.
Эластичность-в норме.
Состояние волос-рост волос нормальный, ломкости нет,есть участки облысения в области затылка.
Состояние ногтей – ломкости нет, форма-правильная, исчерченности-нет. Исследование дермографизма-дерматографизм красный, стойкий.
Состояние ушных раковин –розовый цвет, нормальная форма, симметричны.Изменений кожи, выделений, болезненности при надавливании в области козелков-нет.
О бследование слизистых ротовой полости-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.
О бследование слизистых носа-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.
О бследование слизистых конъюнктивы-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.
О бследование слизистых вульвы-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.
6. Подкожно-жировой слой- отложение жира снижено,равномерно сниженное распределение подкожно-жирового слоя. Клетчатка на груди собирается в складку-1 см, 0,5 см на предплечье, на животе 1 см.
|
|
|
Отеков –нет.
7. Лимфатическая система.
Лимфоузлы-затылочные,заднешейные и переднешейные, подчелюстные, надключичные и подключичные,подмьшечные, межреберные, паховые-не пальпируются.
Состояние миндалин – не увеличены, поверхность гладкая, налета и гиперемии-нет.
8. Костно-мышечная система.
Мышцы развиты нормально, симметрично, тонус снижен-есть ярко выраженный симптом «складного ножа», лягушачьего живота.
Форма головы-нормальная, лицевая и черепная части головы-симметричны, швы не выражены,большой родничок размером 0,5 см.
Участки размягчения костной ткани в области затылочной и теменной костей-есть слабо выраженная скошенность затылка.
Костный скелет грудной клетки: форма нормальная.
На верхних и нижних конечностях искривлений нет. Плоскостопия-нет. Форма ногтей, ногтевых фаланг-правильная.
Окружность головы 41 см, грудной клетки-40 см, суставы симметричны
9. Обследование сердечно-сосудистой системы.
Осмотр:одышки, цианоза, бледности, отеков, пульсации сонных артерий, набухания яремных вен, наличия сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка, эпигастральной пульсации-нет. Слегка выражен сосудистый рисунок на голове.
Пальпация: пульс на лучевой артерии частота 108, ритмичный,нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, обычной формы.
Свойства верхушечного толчка: ограниченный-площадь 1см2, высота –не изменен, умеренной силы.
Симптом "кошачьего мурлыканья" не определяется.
Аускулътация сердца-на верхушке сердца первый тон громче второго. Второй тон акцентирован на легочной артерии. Патологические шумы не выслушиваются.
Органы дыхания.
Частота дыхания в 1 минуту-40
Дышит ребенок ртом, имеются обильные выделения из носа.
Цвет лица бледноватые, цианоза не наблюдается.
Определяют отношение числа дыханий к пульсу 0,37
Пальпация грудной клетки: без болезненных участков,выбухания или напряжения межреберных промежутков-нет, похрустывания подкожной клетчатки-нет, голосовое дрожание при крике-не изменено, симметрично.
Перкуссия грудной клетки-ясный легочный звук.
Тип дыхания: везикулярное. Хрипов,шума трения плевры-нет.
|
|
|
