 |
Система органов кровообращения.
|
|
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ Университет
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2
Учебная ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Зав. кафедрой: д.м.н., Дундаров Залимхан Анварбегович
Преподаватель: Лин Виталий Валерьевич
Куратор: Кацубо А.В., Группа Л-326
Результат проверки учебной истории болезни:___________________
Больной: Беленченко Светлана Михайловна
Диагноз заключительный: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
Диагноз основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
Время курации: 5.05.12-19.05.12
Гомель 2012 год
Паспортная часть
Ф.И.О.: ___________________ Беленченко Светлана Михайловна
Возраст: __________________ 46 лет
Пол: _____________________ женский
Место работы: ____________ Завод «Диапроектор»,контролёр ОТК
Домашний адрес:__________ Рогачевский р-н,Рогачев,Ленина 28/11
Дата поступления:_________3.05.12
Кем направлен:___________ Консультативная поликлиника ГОКБ
Диагноз при поступлении: _ ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
Клинический диагноз:_____ ЖКБ,хронический калькулезный холецистит.
Жалобы
Система пищеварения
Больная предъявляет жалобы на периодические боли давящего характера в правом подреберье в эпигастральной области после приема жирной пищи, незначительной интенсивности, которые со временем распространяются на весь живот, иррадиируют в поясницу, где носят ноющий характер. На момент осмотра жалуется на умеренные боли ноющего характера в правом подреберье и в пояснице.
Сердечно–сосудистая система
Одышки при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе сердца нет.
Дыхательная система
Больной не предъявляет жалоб.
|
|
|
Мочеполовая система
На боли, дизуретические расстройства и выделения жалоб не предъявляет. Мочеиспускание обычно 5-6 раз за сутки, произвольное. Моча соломенно-желтого цвета, резь, жжение, боли при мочеиспускании не беспокоят. Наличие болей в пояснице, над лобком отрицает.
Опорно–двигательная система
На боли, деформации и расстройства функции опорно-двигательного аппарата жалоб не предъявляет.
Эндокринная система
Жалоб не предъявляет.
Нервная система и органы чувств
Поведение адекватное, без особенностей. Память хорошая, сон поверхностный. Слабости в конечностях, судорог, нарушений чувствительности не отмечает. Речь членораздельная, на слух, обоняние и осязание жалоб нет. Судорожных припадков не было.
История заболевания.
(Anamnesis morbi)
Считает себя больной около 15 лет, когда больной почувствовал острую боль в правом подреберье, появилась тошнота и рвота. Появление болей связывает с приемом пищи или интенсивной физической нагрузкой,сопровождались подъёмом температуры до 38’C.Принимала но-шпу,аналгин,также помогало голодание. За медицинской помощью не обращалась. Болезнь протекала с периодическим обострением. Желтух не было.
История жизни.
(Anamnesis vitae)
Родилась в 1965 году в Рогачеве. В семье была 3 ребенком. Росла и развивалась соответственно возрастным нормам. В школу пошла с семи лет. После окончания школы поступил в 150 училище. В 1987 году вышла замуж. Начала работать на заводе «Диапроектор» контролёром ОТК. Имеет 1 ребёнка. Жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, разнообразное. Соблюдает личную гигиену. Работу считает тяжелой, безвредностей.
Перенесенные заболевания: сахатрый диабет тип 2, ангина, пневмония в 2001 году.
Операции: кесарево сечение, аппендектомия
Наследственных и семейных заболеваний в своей семье не отмечает.
Болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
|
|
|
Из вредных привычек отмечает употребление алкоголя в умеренных количествах не более 5 раз в месяц.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение больного активное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, рост 165 см, масса 140 кг. Осанка правильная. Походка обычная.
Кожа: Бледно-розового цвета, умеренной влажности. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Слизистые оболочки полости рта розовые и чистые. Язык сухой обложен белым налетом.
Тургор в пределах нормы. Рост волос по женскому типу. Ногти нормальной формы.
Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками - 4см, на внутренней поверхности плеча - 4см, на бедре - 6 см.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные - не пальпируются.
Деформаций костно-мышечной системы не обнаружено, болезненности при пальпации нет, судорог нет, объем пассивных и активных движений в пределах нормы.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Тип дыхания брюшной, ЧД = 18 в минуту, средней глубины, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии – ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Нижняя граница легких.
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | |
| Задняя подмышечная | IX ребро | |
| Лопаточная | X ребро | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких.
| Линия | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
|
|
|
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония отсутствует.
Система органов кровообращения.
Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;
- левая – на 2см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая - по левому краю грудины
- верхняя - IV межреберье
- левая - 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный. Число сердечных сокращений - 72/мин.
Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.
Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Капиллярного пульса Квинке нет.
Пальпаторно: пульс на обеих руках одинаков хорошего наполнения, ритмичный, равномерный, прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Частота пульса 72 ударов/мин. АД 140/90 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось. Осмотр и пальпация вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявлены.
|
|
|
