При обнаружении шума (ов) в области сердца необходимо дать следующую характеристику.

Дифференциальная диагностика шумов в области сердца.

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1) идентифицировать шумы сердца при аускультации и фонокардиографии и оценить их возможное диагностическое значение;

2) установить наличие гипертрофии отделов сердца и оценить ее
диагностическое значение;

3) установить особенности нарушений гемодинамики в большом и
малом кругах кровообращения и оценить их диагностическое
значение;

4) выявить другие симптомы порока сердца (нарушения ритма,
проводимости, тромбоэмболии);

5) установить этиологию пороков сердца: врожденные, приобретенные (ревматизм, подострый инфекционный эндокардит, сифилис, атеросклероз);

6) оценить данные эхокардиографического исследования;

7) сформулировать полный диагноз.

 

Содержание занятия

Сердечные шумы могут быть:

Внутрисердечные

- органические: пороки сердца с сужением клапанного от­верстия или недостаточностью клапанов, незаращение перегородок сердца, миогенная дилятация клапанных отверстий с относительной недостаточностью клапанов, неровности эндокарда, аорты;

- неорганические: дистония сосочковых мышц, ускорение
кровотока при гиперкинетическом кровообращении или гидремии.

2) экстракардиальные: шум трения перикарда, плевроперикарди-альный шум.

 

Рассматриваются следующие пороки сердца: недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность аор­тальных и трехстворчатого клапанов, аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока, коарктация аорты.

Этапы диагноза

При обнаружении шума (ов) в области сердца необходимо дать следующую характеристику.

Отношение шума к фазам сердечной деятельности:

систолический: прото-, мезо-, пансистолический;

диастолический: прото-, мезо-, пандиастолический, пресистолический;

систоло- диастолический (переходящий из диастолы в систолу без перерыва).

 

Сила шума: резкий (интенсивный), умеренный, слабый.

Продолжительность: продолжительный, короткий.

Тембр: низкий (грубый), мягкий, дующий.

Локализация максимальной интенсивности (указать).

Иррадиация (указать).

Зависимость интенсивности и продолжительности шума от положения тела (лежа на спине, на левом боку, сидя, стоя, при задержке дыхания).

При выслушивании шумов одновременно в различных участках области сердца необходимо решить следующие вопросы:

- имеется ли один распространенный шум одинакового тем­
бра, и в этом случае определить место наибольшей его вы­раженности, например: при аортальном стенозе, незаращении межжелудочковой перегородки, коарктации аорты;

- имеются ли два или более шумов разной локализации (раз­ный тембр, переходы).

 

При оценке данных аускультации принимаются также во внимание изменения тонов сердца (усиление, акцент, ослабление), данные пальпации (дрожание) и в затруднитель­ных случаях - ФКГ, ЭхоКГ.

 

2. Оценка диагностического значения обнаруженных аускулыпативных изменений (прямые клапанные симптомы).

При выявлении диастолического шума, особенно в сочета­нии с соответствующими изменениями тонов и при нали­чии дрожания, возможен прямой диагноз порока сердца (митральный стеноз, аортальная недостаточность). Грубый, интенсивный, продолжительный систолический шум позво­ляет предполагать порок сердца, в зависимости от его локализации: аортальный стеноз, митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность, дефект межжелудочко­вой перегородки. Дующий систолический шум может быть функционального происхождения, а так называемый музы­кальный - хордального. Конкретное заключение о месте клапанного поражения проводится по локализации и ирра­диации шума. Обнаружение диастолического шума, а также изменения тонов сердца, иногда диастолического дрожания, позволяет прямо установить диагноз соответствующего по­рока сердца. Все другие исследования главным образом уточняют степень выраженности порока и изменений мио­карда.

 

Наличие только систолического шума на данном этапе по­зволяет лишь предположить тот или иной порок сердца. Оп­ределенное заключение возможно только при одновремен­ном наличии систолического дрожания в точке максималь­ного выслушивания шума. Во всех остальных случаях диагноз порока сердца нуждается в подтверждении другими признаками (гипертрофией соответствующих отделов серд­ца и особенностями гемодинамики).

Возможные причины систолических шумов различной ло­кализации.

На верхушке: недостаточность митрального клапана органи­ческая или относительная, проводной шум при трикуспидальной недостаточности и аортальном стенозе, пролапс митрального клапана, шумы функциональный, склеротиче­ский, хордальный (шум «писка»).

Основание сердца справа от грудины: аортальный стеноз, субаортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, коарктация аорты, атеросклероз аорты, функциональный шум.

Основание сердца слева от грудины: дефект межпредсердной перегородки, функциональный шум.

Левый край грудины: стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки.

Основание мечевидного отростка: недостаточность трех­створчатого клапана - органическая или относительная.

Причины диастолического шума:

- на верхушке: митральный стеноз, иногда проводной от
аортальной недостаточности;

- II межреберье справа от грудины: аортальная недостаточ­ность;

- II - III межреберье слева от грудины: аортальная недоста­точность, недостаточность клапанов легочной артерии, в том числе относительная (шум Грехэма-Стилла).

 

Причины систолического и диастолического шумов:

- непрерывный систолодиастолический шум - артерио-венозная фистула, например: незаращение артериального протока;

- прерывистый - сочетанный порок (стеноз и недостаточность клапана).

 

3. Установление у больного и использование для диагноза порока признаков гипертрофии различных отделов сердца по данным осмотра, пальпации, перкуссии, рентгенологического и электрокардиографического исследования.

Для гипертрофии левого желудочка характерны: усиленный, смещенный вниз и влево верхушечный толчок, расширение левой границы относительной тупости сердца, аортальная конфигурация сердца; увеличение левого желудочка и за­кругленная верхушка при рентгенологическом исследова­нии, на ЭКГ - левограмма, высокие зубцы R и депрессия интервала ST в I, aVL и в левых грудных отведениях, глубо­кие зубцы S в правых. Эти изменения наблюдаются при та­ких пороках, как митральная недостаточность, аортальный стеноз и недостаточность, коарктация аорты.

 

Гипертрофия правого желудочка характерна для митрально­го стеноза, трикуспидальной недостаточности и ряда врож­денных пороков. Для нее характерно: пульсация слева от грудины и в эпигастрии, иногда сердечный горб, верхушеч­ный толчок может быть смещен влево, не усилен, разлитой. При перкуссии - расширение границ абсолютной тупости. Рентгенологически - увеличение правого желудочка и ко­нуса легочной артерии, сужение ретростернального про­странства.

 

Увеличение левого предсердия, характерное для митрально­го стеноза, проявляется иногда пульсацией во II межреберье слева от грудины, расширением верхней границы сердца; при рентгенографии определяется митральная конфигура­ция сердца, отклонение пищевода по дуге большого радиу­са, застой в легких, на ЭКГ уширенные двугорбые зубцы Р в I, II и aVL отведениях.

 

Увеличение правого предсердия наблюдается при трикуспи­дальной недостаточности и врожденных пороках сердца. При этом может определяться расширение сердца вправо и конуса легочной артерии, на ЭКГ - высокие остроконечные зубцы Р во II, III и aVF отведениях.

 

Гипертрофия желудочков или предсердий развивается вследствие их гемодинамической перегрузки и компенса­торной гиперфункции при органических дефектах клапан­ного аппарата сердца.

 

При отсутствии увеличения сердца систолический шум на верхушке, аорте или легочной артерии, особенно дующего характера, не может быть признан как органический. Требу­ется также учет особенностей гемодинамики, более дли­тельное наблюдение в динамике, другие методы, в том чис­ле эхокардиография. Наоборот, значительное увеличение отделов сердца подтверждает не только наличие порока, но и определенную степень его выраженности.

 

4. Выявление и использование для диагноза порока сердца особенностей гемодинамики в большом и малом кругах кровооб­ращения.

При недостаточности митрального клапана пульс и АД без особенностей, декомпенсация развивается поздно, по левожелудочковому типу.

При митральном стенозе часто наблюдается мерцательная аритмия, легочная гипертензия, цианоз, правожелудочковая недостаточность, тромбоэмболии.

Для аортальной недостаточности характерен быстрый и вы­сокий пульс, усиленная пульсация артерий, повышение сис­толического и пульсового давления и снижение диастолического. Декомпенсация развивается поздно, по левожелудочковому типу.

При аортальном стенозе отмечается медленный, твердый пульс, понижение систолического и повышение диастолического давления, декомпенсация поздно, по левожелудочковому типу, возможно появление приступов стенокардии.

Трикуспидальная недостаточность проявляется наличием положительного венного пульса и истинной пульсацией пе­чени, стойкой правожелудочковой недостаточностью, кардиальным фиброзом печени.

 

Симптомы легочной гипертензии (застоя в малом круге):

- одышка, сердечная астма, отек легких;

- кашель, кровохарканье;

- застойные (влажные, незвонкие, мелкопузырчатые) хрипы в
задненижних отделах легких;

- акцент и раздвоение II тона, может быть протодиастолический шум на легочной артерии;

- рентгенологические данные: усиление сосудистого рисунка,
расширение ветвей и конуса легочной артерии.

 

Представление о состоянии легочной гемодинамики может быть получено при ЭхоКГ.

Прямое измерение давления в легочной артерии требует про­ведения зондирования сердца. Показатели центральной гемодина­мики (ударный и минутный объем сердца, периферическое сопро­тивление, скорость кровотока) отражают, главным образом, нали­чие и степень выраженности сердечной недостаточности и менее - особенности порока, например, увеличенный ударный объем при недостаточности аортальных клапанов.

 

5. Определение преобладающего вида клапанного дефекта при комбинированных (стеноз и недостаточность) и сложных (по­ражение двух и более клапанов) пороках сердца.

Главное значение имеет учет наличия и выраженности гипер­трофии соответствующих отделов сердца, а также особенностей гемодинамических нарушений.

 

6. Определение наличия, стадии и формы сердечной недостаточности.

 

7. Установление этиологии порока сердца.
Общие признаки врожденного порока сердца:

- начало заболевания в раннем детском возрасте;

- наличие других пороков развития;

- необычная для приобретенных пороков сердца локализация шума и дрожания слева от грудины;

- признаки выраженной гипертрофии правых отделов сердца.

Цианотические пороки сердца у взрослых встречаются редко.

 

Этиология приобретенных пороков сердца:

- ревматизм: преимущественно молодой возраст, полиартрит в прошлом, наличие сочетанного порока сердца;

- подострый инфекционный эндокардит: признаки недос­таточности аортальных клапанов, затяжная лихорадка, спленомегалия, нефрит, анемия, тромбоэмболии;

- атеросклероз: пожилой возраст, факторы риска, признаки
ишемической болезни сердца, систолический характер шу­мов, атеросклероз аорты;

- сифилис: недостаточность аортальных клапанов, расшире­ние восходящей аорты, серологические пробы.

 

Таким образом, при обнаружении шума в области сердца одновременно уточняется характер тонов сердца и наличие систоличе­ского или диастолического дрожания. При наличии диастолического шума возможен прямой диагноз порока сердца (митрального стеноза или недостаточности клапанов аорты). При обнаружении систолического шума требуется учет признаков гипертрофии соответствующих отделов сердца и особенностей гемодинамики. У больных с систолическим шумом эти группы признаков подтвер­ждают диагноз и уточняют степень тяжести порока. При отсутствии признаков гипертрофии и соответствующих нарушений гемодинамики предполагается функциональный характер шума. Во всех случаях органического порока сердца требуется определение его этиологии.

В настоящее время многие вопросы выяснения причин сердеч­ных шумов решаются с помощью эхокардиографии в сочетании с допплерэхокардиографией: изменения клапанов, наличие сужения клапанных отверстий и регургитации, размеры камер сердца, ги­пертрофия миокарда, ненормальные сообщения между правой и ле­вой половинами сердца, состояние сократимости, центральная гемодинамика.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: