Гангрена легкого. Причины развития, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных ток­синов стимулирует продукцию медиаторов воспаления и в первую очередь провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF, IL-8) и активных радика­лов (NO, 0₂ и др.), которые способствуют расширению зоны деструкции. В связи с этим реакция организма на воспаление принимает системный характер, котоконтроль иммунной системы над происходящими процессами ослабевает или утра­чивается. Это приводит к резкой интоксикации организма больного, дисфункции жизненно важ­ных органов и угрозе развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности или септического шока. Клиническая картина и диагностика. При ган­грене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый харак­тер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появля­ется часто повторяющийся мучительный ка­шель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.

При исследовании больного отмечают выраженную дыхательную недос­таточность — одышку, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пора­женным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструк­ции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают мно­жество влажных хрипов различного калибра.

Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плев­ры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого. При рентгенологическом исследовании легких и компьютерной томогра­фии в наиболее крупных полостях выявляются секвестры разной величины.

Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии тяжелого синдрома системного ответа на воспаление: наблюдаются тахикардия, тахипноэ, рез­кое повышение температуры тела, выраженные дисфункции легких, сердеч­но-сосудистой системы, печени и почек. Лейкоцитоз достигает 20—30 • 10⁹/л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-элек­тролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ возрастает до 60—70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе.

Зона некроза, даже при тяжелом процессе, может отграничиться от здо­ровой ткани, тогда клиническая картина становится похожей на таковую при абсцессе, нередко переходя в хроническую форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогрессирует, то необходимо провести срочное хирургическое вмешательсво. Это единственный способ попытаться спасти жизнь больного. До появления антибиотиков и современных методов ин­тенсивной терапии больные гангреной легкого обычно погибали в первые дни заболевания.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия).

Лобэктомия

Операционный доступ: переднелатеральная торакотомия с рассечением хряща 3 ребра для обнажения верхней доли лег­кого, 5 и 6 ребер — для обнажения ниж­ней доли. После установления ранорасширителя разъединяют межплевральные швар­ты, пересекая их между двумя лигатурами.

В случае возникновения затруднений при разъединении междолевых шварт операцию целесообразно начинать с обнажения основных сосудов корня легкого, под которые протягивают провизорные лигатуры. Этот прием снижает риск возникновения кро­вотечения и воздушной эмболии.

Пульмонэктомия

Выполняют переднелатеральную или заднелатеральную торакотомию. Освобождают легкое от межплевральных сращений (пневмолиз). Рассекают средо­стенную плевру, оголяют компоненты корня легкого. Изолированно обрабатывают легочные сосуды и бронхи, начиная с легочной артерии. (При злокачественном по­ражении сначала обрабатывают легочные вены для предотвращения распростране­ния таких кпеток.) Легочный сосуд выделяют после надреза соединительнотканного футляра. При этом следует придерживаться золотого правила Овергольта: обнаже­ние сосуда начинается с доступной поверх­ности, затем выделяют латеральные поверх­ности и наконец — глубокую область сосуда.

Чтобы перевязать сосуд, под нею пододви­гают зажим Федорова, протягивают и завя­зывают центральную лигатуру. На 2 см ниже накладывают вторую лигатуру (периферическую), между центральной и периферической накладывают третью (прошивную) лигатуру, между которыми пересекают легочные сосуды. Перевязывают бронхиальную артерию, потом выделяют бронхи. На сегмент бронха, который не­обходимо выделить, накладывают зажим Федорова так, чтобы длина его культи составляла не более 5—7 мм. При пересечении бронха следят за тем, чтобы длина обеих его губ была одинаковой. Культю бронха закрывают с помощью бронхосшивающего аппарата. Если он отсутствует, на культю накладывается ряд матрацных сквозных швов по методу Ринхоффа. Проверяют герметичность бронхи­альной культи теплым изотоническим раствором натрия хлорида, который налива­ют в плевральную полость. Отсутствие пузырьков во время раздувания бронхиаль­ной культи с помощью наркозного аппарата свидетельствует о ее герметичности. В конце пульмонэктомии плевральную полость дренируют через дополнительный прокол грудной стенки в восьмом или девятом межреберье на уровне средней подмышечной линии. Рану грудной стенки послойно зашивают.