Глава 14. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - ослабление сокращений сердца, уменьшение сердечного выброса, которое ведет к ухудшению кро­воснабжения органов и тканей и нарушению их функций.

Причинами развития сердечной недостаточности могут быть коронарная недостаточность, поражения миокарда (кардиомиопа-тия, миокардиты), а также чрезмерная нагрузка на сердце (напри­мер, при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни).

При сердечной недостаточности сердце не в состоянии перека­чивать всю кровь, которая к нему поступает. Это ведет к застою крови в тканях, органах и развитию отеков, одышки.

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность — тяжелое нарушение кровооб­ращения с возможным отеком легких, которое требует быстрого терапевтического вмешательства. Хроническая сердечная недоста­точность может продолжаться годами, периодически проявляясь признаками острой недостаточности.

При сердечной недостаточности возникает ряд реакций, направ­ленных на поддержание достаточной перфузии органов и тканей. В качестве реакции на снижение сердечного выброса повышается активность симпатической нервной системы - повышаются часто­та сокращений сердца, тонус артериальных сосудов, увеличивается секреция ренина, что ведет к образованию ангиотензина II.

Ангиотензин II:

1) вызывает сужение артериальных сосудов,

2) стимулирует симпатическую нервную систему (в частности, действует на адренергические нервные окончания и увеличивает выделение норадреналина),

3) стимулирует продукцию альдостерона, что ведет к задержке в организме Na⁺ и воды, увеличению объема плазмы крови.

Все это увеличивает нагрузку на недостаточное сердце и вызы­вает функциональные и структурные изменения миокарда, обозна­чаемые термином «ремоделирование».

Применение лекарственных средств, которые уменьшают нагрузкуна сердце, - ингибиторов АПФ, вазодилататоров, диуретиков уреличивает сердечный выброс, улучшает состояние больных, за-медляет процессы ремоделирования и прогрессирование сердечной недостаточности.

Кроме того, при сердечной недостаточности (особенно при ост­рой сердечной недостаточности) применяют кардиотонические сред­ства, т.е. средства, которые оказывают прямое стимулирующее дей­ствие на сердце и усиливают сокращения миокарда.

Средства, уменьшающие нагрузку на сердце

Для систематического лечения хронической сердечной недоста­точности применяют ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, ли-зиноприл и др.. Блокируя образование ангиотензина II, эти препараты расширяют артериальные и венозные сосуды, снижают артериальное и венозное давление (уменьшают пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.

Сосудорасширяющие вещества, расширяя кровеносные сосуды, снижают давление крови и таким образом уменьшают нагрузку на сердце. При этом сократимость миокарда повышается, увеличива­ется сердечный выброс.

При острой сердечной недостаточности внутривенно капельно вводят высокоэффективные сосудорасширяющие средства — нит-ропруссид натрия, нитроглицерин.

Нитропруссид натрия в равной степени расширяет артерии и вены, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост-и преднагрузку на сердце). Нитроглицерин в большей степени расширяет венозные и в меньшей степени артериальные сосуды.

При хронической сердечной недостаточности применяют изо-сорбида динитрат, изосорбида мононитрат, сходные по дей­ствию с нитроглицерином.

Диуретики, применяемые при сердечной недостаточности, — гид- рохлоротиазид, фуросемид и др. увеличивают выведение из организ­ма Na⁺ и воды, вследствие чего:

1) уменьшается объем внеклеточной жидкости (уменьшаются отеки),

2) уменьшается объем плазмы крови (снижается нагрузка на сердце).

Спиронолактон — слабый диуретик, однако по механизму действия является антагонистом альдостерона и в связи с этим эф­фективен при хронической сердечной недостаточности.

β -Адреноблокаторы традиционно считали средствами, противо­показанными при сердечной недостаточности, так как эти веще­ства ослабляют сокращения сердца. Однако оказалось, что при уме­ренной хронической сердечной недостаточности систематичское применение β -адреноблокаторов улучшает состояние больных и снижает смертность. По-видимому, это связано с уменьшением чрезмерных влияний симпатической нервной системы на сердце, а также с антиангинальным и противоаритмическим действием.

Для лечения хронической сердечной недостаточности особенно пригоден карведилол (дилатренд), у которого β -адреноблокирую-щие свойства сочетаются с сосудорасширяющим (блокада а₁-адре-норецепторов) и антиоксидантным действием. Препарат назнача­ют внутрь 1 раз в сутки.

Кардиотонические средства

Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды и β _1-адреномиметики.

Сердечные гликозиды — вещества растительного происхожде­ния; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.

В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой — дигоксин. Реже используют ланатозид С (целанид; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид напер­стянки пурпуровой), уабаин (строфантин; содержит гликозиды стро­фанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

1) усиливают сокращения,

2) урежают сокращения,

3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,

4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na⁺,K⁺-ATOa3y (конкурируют с ионами К⁺ за места связывания Na⁺,K⁺- ATФaзы) — Мg²⁺-зависимый тиоловый фермент (содержит SH-группы) клеточ­ной мембраны кардиомиоцитов. Na⁺,K⁺-ATФaзa способствует транс­порту ионов Na⁺ из клетки и ионов К⁺ в клетку. При действии сердеч­ных гликозидов в связи с ингибированием Na⁺,K⁺- ATФaзы содержание Na⁺ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К⁺ снижается.

Повышение содержания в клетке ионов Na⁺ препятствует вы­ходу из клетки ионов Са²⁺ (нарушается обмен внеклеточного Na⁺ на внутриклеточный Са²⁺). Увеличивается выход Са²⁺ из саркоп-лазматического ретикулума; уровень Са²⁺ в цитоплазме повышает­ся. Ионы Са²⁺ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьша­ется тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие акти­на и миозина.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное дей­ствие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повы­шается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на авто­матизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферент­ным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эффе­рентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовен-трикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоря­ется течение медленной диастолической деполяризации (фаза 4), которая обусловлена входом Na⁺, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К⁺; рис. 32; При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усилива­ют сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют та­хикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличи­ваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Препараты сердечных гликозидов различаются по способам вве­дения, активности, скорости и длительности действия.

Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). При на­значении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум дей­ствия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня (t_1/2 - 39 ч).

Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сер­дечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетени­ем атриовентрикулярной проводимости.

В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигок­сина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не использу­ется из-за раздражающего действия).

Ланатозид С (целанид) — гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быст­рее и слабее дигоксина.

Дигитоксин — гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием (t_1/2 — 160 ч). Препарат назна­чают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.

Уабаин (строфантин) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжитель­но. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относи­тельно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды — фибрилляция же­лудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясня­ют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уров­ня Са²⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов).

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную прово­димость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.

Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тош­нота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К⁺ препятствуют связыванию гликозидов с Na ⁺,К⁺-АТФазой) и магния (Na⁺,K⁺- АТФаза — Mg²⁺-зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспара-гинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na ₂ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са²⁺. Препарат ан­тител по отношению к дигоксину — дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30—60 мин.

β -Адреномиметики. Добутамин — β ₁-адреномиметик. При сти­муляции β ₁ -адренорецепторов активируется аденилатциклаза, ко­торая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ акти­вируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са²⁺-каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са²⁺ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.

Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют только при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно капельно.

В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также допамин — препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Допамин вводят внутривенно капельно. Стимулируя

β _{1 -}адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс; действуя на дофаминовые D₁-рецепторы, рас­ширяет периферические сосуды, в частности, сосуды почек.

Допамин — препарат выбора при кардиогенном шоке, связан­ном с инфарктом миокарда.

При более высоких дозах проявляется а-адреномиметическое действие допамина - кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.

Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин. Однако при застойной сердечной недостаточности адрена­лин мало пригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: