Отношение к намету мозжечка

Тенториальная вырезка имеет форму треугольника с основанием на скате (Рис. 2.6, 2.8, и 2.9) (41). Другие стороны сформированы правой и левой свободными гранями намета, которые соединяются в вершине, расположенной между colliculi внизу и затылочных долей вверху.

РИС 2.8. SCA отношения. A, левый SCA возникает как двойная артерия. Каудальный ствол пересекает ростральную поверхность тройничного нерва перед входом в мозжечковосреднемозговую фиссуру. B, правая SCA не делится на ростральный и каудальный стволы, пока не достигает переднего края мозжечковосреднемозговой фиссуры. C, около места образования, SCA идёт ниже глазодвигательного нерва, а дистальнее, около её входа в мозжечковосреднемозговую фиссуру, проходит под блоковым нервом. D, другая SCA. Большой ствол проходит непосредственно от ствола к полушарной поверхности без входа в фиссуру, хотя дает несколько мелких ветвей к фиссуре, f, Задняя губа мозжечковосреднемозговой фиссуры была удалена, открылась верхняя половина крыши четвертого желудочка. SCA даёт перфорирующие ветви, которые проходят ниже верхних мозжечковых ножек, снабжая зубчатое ядро. F, Косой вид сзади ветвей SCA в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры и четверохолмной цистерны. SCA снабжает стенки цистерны ниже борозды между нижними и верхними двухолмиями, а PCA снабжает стенки цистерны выше этого уровня. A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Br., branch; Caud., caudal; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Cist, cistern; CN, cranial nerve; Coll., colliculus; Fiss., fissure; Inf., inferior; Mid., middle; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; Pet., petrosal; Quad., quadrigeminal; Rost., rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Tent, tentorial; Tr., trunk; Vent, ventricle.

РИС 2.9. A, правая SCA отходит от основной артерии двумя стволами. Ростральный ствол дает вермические ветви, которые снабжают червь и смежную часть полушария. Каудальный ствол дает полушарные ветви. B, увеличенный вид. Требуется осторожность при заполнении и разделении верхних каменистых вен вокруг тройничного нерва, потому что ветви SCA могут переплетаться с притоками вен, как в этом примере. Ножковая вена, которая обычно впадает в основную вену, присоединяется к латеральной среднемозговой вене, и впадает в верхний каменистый синус. C, губа фиссуры ретрактирована, чтобы выставить стволы и ветви SCA. D, Задняя губа мозжечковосреднемозговой фиссуры была удалена. В пределах фиссуры, ветви SCA идут ниже верхних мозжечковых ножек. Некоторые ветви SCA проходят выше, а некоторые ниже блокового нерва. SCA дает маргинальную ветвь, которая снабжает части камнистой поверхности, ограничивающие тенториальную поверхность. Br._f branch; Caud., caudal; Cer. Mes._r cerebellomesencephalic; CN_r cranial nerve; Fiss., fissure; Hem., hemispheric; Lat, lateral; Marg., marginal; Mes._f mesencephalic; Ped._f peduncle; Pet, petrosal; Rost, rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Tent., tentorial; Tr., trunk; V., vein; Verm., vermian.

Проксимальная часть SCA, обычно главный ствол, если не имеет место двойное происхождение или раннее раздвоение, идет медиально к передней трети свободного края. SCAs с высоким происхождением образуется выше уровня тенториального края, но начальный курс всех вариантов - каудальный вниз. Почти 20 % SCAs имеют места контакта со свободным краем передней половины тенториума. Дистальнее, SCA изгибается каудально и проходит ниже, иногда контактируя со средней третью свободного края тенториума. Интервал между свободным краем и SCA в месте прохождения SCA ниже свободного края составляет в среднем 3 мм (диапазон, 0-5 мм). Часть, самая близкая к нижней поверхности свободного края - главный ствол в большинстве случаев, но может быть ростральный или каудальный ствол, если имеет место раннее раздвоение. Далее дистально, ветви заднемедиальнее задней трети свободного края входят и выходят из мозжечковосреднемозговой фиссуры. Эти ветви остаются каудальнее свободного края в интервале между четверохолмием и затылочными долями, но дистальнее, проходят ниже тенториума, достигая верхней поверхности мозжечка.

РИС 2.10. стволы SCA. A, главный ствол SCA разделяется выше тройничного нерва на ростральный и каудальный стволы. Главный ствол проходит ниже блокового нерва и тенториального края к переднебоковой поверхности ствола, но дистальнее ростральный ствол проходит выше, а каудальный ствол ниже блокового нерва и тенториального края. B, вид после удаления тенториального края. Наиболее часто компрессия тройничного нерва при невралгии тройничного нерва - SCA в месте перехода главного в ростральный и каудальный ствол, который в этом случае расположен выше тройничного нерва. Оба ствола опускаются в мозжечковосреднемозговую фиссуру перед достижением тенториальной поверхности. C, Эта верхняя каменистая вена имеет множество притоков, которые переплетаются с ветвями SCA.

Эти вены часто должны быть коагулированы и разделены при достижении тройничного нерва. SCA может быть облитерирована при коагуляции притоков верхней каменистой вены, если не проявлять осторожность при отделении артерий от венозных притоков. D, эта SCA имеет двойное происхождение, при котором и ростральный и каудальный стволы возникают непосредственно от основной артерии. Оба ствола впереди и латеральнее ствола мозгапроходят ниже тенториального края и блокового нерва и выше тройничного нерва. У заднелатерального края ствола мозга, ростральный ствол изгибается выше уровня блокового нерва и тенториальногоl края. Каудальный ствол напротив заднего корешка тройничного нерва проходит ниже переднего края тенториума, входит в Меккелеву полость. Ј, другая SCA. Главный ствол проходит выше тройничного нерва перед разделением на ростральный и каудальный стволы. Главный ствол идет ниже блокового нерва, но ростральный ствол изгибается вверхмедиальнее нерва. Каудальный ствол делится на большую полушарную ветвь, которая снабжает тенториальную поверхность и маргинальную ветвь, которая снабжает верхние части каменистой поверхности. F, другая SCA. Артерия делится ниже глазодвигательного нерва. Оба ствола проходят ниже блокового нерва у переднебоковой поверхности ствола мозга и выше блокового нерва дистальнее при входе в мозжечковосреднемозговую фиссуру. A., artery; Bas., basilar; Br., branch; Caud., caudal; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; C/V, cranial nerve; Fiss., fissure; Hem., hemispheric; Marg., marginal; Pet, petrosal; RosL, rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Tent, tentorial; Tr., trunk; V., vein.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффекты окклюзии мозжечковой артерии располагаются от клинической тишины до инфаркта частей ствола или мозжечка с набуханием, кровоизлиянием, и смертью (3, 18, 19, 30).Окклюзия SCA, хотя возникает редко, производит отличительную клиническую картину, которая следует из инфаркта мозжечка, зубчатого ядра, brachium conjunctivum, и длинных сенсорных путей в покрышке моста (32). Начало заболевания с рвоты, внезапного головокружения, и неспособности стоять или идти. Окклюзия может кончаться мозжечковой дисфункцией, вызванной вовлечением мозжечка, его глубоких ядер и ножек; ипсилатеральный интенционный тремор, вызванный вовлечением зубчатого ядра и верхних мозжечковых ножек; ипсилатеральный Homer"s синдром, вызванный вовлечением нисходящих окулосимпатических волокон; контрлатеральная утеря болевой и температурной чувствительности, вызванной вовлечением латерального спиноталамического и quintothalamic трактатов; нистагм вызванный вовлечением медиального продольного пучка и мозжечковых путей; контрлатеральное нарушение слуха, вызванное вовлечением пересекающихся волокон латеральной петли; и потеря эмоциональной мимики на стороне аналгезии, вызванной повреждением путей в верхнем стволе. Хотя характерный клинический синдром может быть результатом окклюзии SCA, стоит подчеркнуть, что в ЗЧЯ, данная область мозгового вещества определенно не может быть отнесена к области кровоснабжения конкретного сосуда как зоны большого мозга, из-за обширных анастомозов по мозжечку и вариабельности в артериальном распределении.

Восстановление и выживание многих пациентов после окклюзии крупной мозжечковой артерии приписаны адекватности коллатерального кровообращения. Если смежные артерии являются необычно маленьким, а окклюзированная артерия большая, коллатеральное кровообращение, вероятно, будет недостаточным, создавая неблагоприятную и опасную ситуацию. Артериальный спазм, вызванный механическим раздражением, при ретракции мозга может делать коллатеральный кровоток менее эффективным. Острая окклюзия любой из мозжечковых артерий часто ассоциирована с рвотой, головокружением, и неспособностью стоять или идти.

SCA важна и при ишемическом и при геморрагическом вариантах цереброваскулярной болезни ЗЧЯ. Зубчатое ядро, наиболее частый участок спонтанного мозжечкового кровоизлияния, снабжается премозжечковыми артериями и проникающими корковыми ветвями SCA (8, 49). Область, снабжаемая SCA, постулируется наиболее уязвимой, при нарушениях кровообращения в ЗЧЯ, потому что она представляет дистальную границу позвоночных и основной артерий (49). Инфаркт может происходить в области, снабженной SCA и при отсутствии её окклюзии, после окклюзии позвоночных или основной артерий.

SCA и её ветви могут быть ущемлены у тенториального края, при опухолях ЗЧЯ, которые приводят к ростральному выпячиванию верхней поверхности мозжечка через тенториальную вырезку. Поверхность червя и смежных частей латеральных долей прижимаются свободным краем тенториума, и ветви SCA могут таким образом быть сжаты. Симметричное размягчение мозжечковой коры в области снабжения - результат подобного прижатия SCA, и подобные изменения могут быть найдены в зубчатых ядрах, которые снабжены глубокими ветвями 46).

Хирургическое значение

SCA подвергается хирургическому воздействию при опухолях мозжечка, заднего кавернозного синуса, тенториальной вырезки, и мостомозжечкового угла; также при аневризмах развилки основной артерии, мест образования SCA и PCA, и, хотя редко, самой SCA; менее часто при АВМ; при микроваскулярной декомпрессии при невралгии тройничного нерва; а также при реваскуляризации (bypass procedure) при ишемии в ЗЧЯ. Выбор оперативного доступа к процессу, вовлекающему SCA требует, чтобы вовлеченные артериальные сегменты были точно определены. Повреждения, расположенные на вентральной поверхности ствола около места образования требуют отличного доступа от, тех, которые используются для процессов, локализованных на дорсальной поверхности ствола, четверохолмной цистерне илив мозжечковосреднемозговой фиссуре. Только супратенториальный доступ обеспечивает подход к месту образования SCA, переднему и латеральному понтомезэнцефалическому и мозжечковомезэнцефалическому сегментам, и проксимальным корковым ветвям - височная краниотомия с подниманием височной и затылочной долей, дополненная разделением и ретракцией тенториума. Продление этого подхода назад к четверохолмной цистерне часто требует уничтожения некоторых из вен, дренирующих нижнюю поверхность височной и затылочной долей, с риском венозного инфаркта и отека. Подобное, даже большее подвергание SCA достигается из супра-инфратенториального пресигмовидного доступа с тенториотомией, но это - гораздо более травматичная операция. Когда тенториум разделен в любом из вышеупомянутых доступов, осторожность должна быть предпринята, чтобы предотвратить блокового нерва, который проходит между латеральным понтомезэнцефалическим сегментом и краем тенториума. Место образования SCA, наряду с вершиной основной артерии, если расположено выше спинки турецкого седла, может быть достигнуто птериональной краниотомией с вскрытием мембраны Лилиеквиста. Достижение низкого места образования SCA птериональным маршрутом может требовать вскрытия крыши кавернозного синуса, так называемый транскавернозный подход, а также удаления клиноида и верхней части спинки турецкого седла. Резекция вершины пирамидки при подвисочном доступе также поможет в демонстрации низкого SCA происхождения, если оно не может быть выставлено тенториотомией. Латеральная субокципитальная краниоэктомия, или, как этот автор предпочитает, краниотомия, сделанная через вертикальный боковой подзатылочный разрез и расширенная за край поперечного и сигмовидного синусов обеспечивает превосходный доступ SCA в области тройничного нерва и передней части мозжечковосреднемозговой фиссуры. Этот подход обеспечивает удовлетворительный доступ к латеральному понтомезэнцефалическому сегменту, но не к месту образования и другим сегментам. Инфратенториальныйсупрацеребеллярный доступ, направленный через субокципитальную краниотомию обеспечивает удовлетворительный доступ к корковым ветвям, но не к тем, что находятся в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры или латеральнее ствола. Окципитальный транстенториальный подход обеспечивает более благоприятный угол чтобы достигнуть ветвей, ипсилатеральных краниотомии около средней линии, ниже шишковидной железы в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры и в задней части охватывающей цистерны.