 |
Материалы и методы исследования
|
|
|
|
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области
Волгоградский государственный медицинский университет
А.Р. Бабаева, С.И. Давыдов, А.Л. Емельянова, А.А. Тарасов
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ
ДИАГНОЗА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Методические рекомендации для врачей
Волгоград, 2007
«УТВЕРЖДАЮ»
Зам. Главы Администрации
Волгоградской области
Председатель Комитета
По здравоохранению
Е.А. Анищенко
________________
Рецензенты:
Проректор по НИР ВолГМУ,
зав. кафедрой внутренних болезней стомат. и пед. факультета,
д. м. н., проф. М.Е. Стаценко
Зав. кафедрой скорой и амбулаторной мед. помощью,
д. м. н., проф. С.И. Краюшкин
О Г Л А В Л Е Н И Е
Стр.
Список сокращений.......................................... 4
Введение.................................................... 5
Материалы и методы исследования........................... 9
Результаты исследования и их обсуждение......................... 13
Заключение..................................................... 25
Практические рекомендации................................ 26
Литература.................................................... 27
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГАГ – гликозаминогликан
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИФА – иммуноферментный анализ
КФК – креатинфосфокиназа
КГ – контрольная группа
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
НС – нестабильная стенокардия
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСБП ST – острый коронарный синдром без подъёма ST
ОКСП ST – острый коронарный синдром с подъёмом ST
ХИБС – хроническая ишемическая болезнь сердца
|
|
|
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы коронарной болезни сердца определяется растущей заболеваемостью ишемической болезнью сердца (ИБС), высокой смертностью от этого заболевания, а также трудностями своевременной диагностики и дифференциальной диагностики обострений ИБС [4, 9].
Согласно результатам проведенных исследований, из общего числа больных, умирающих от инфарктов миокарда (ИМ), до 60% погибают в первые сутки от начала заболевания, а частота гиподиагностики инфарктов даже в крупных медицинских центрах России достигает порой 15% [1, 3]. Поэтому своевременная диагностика острых коронарных синдромов (ОКС) в настоящее время является одним из наиболее важных разделов кардиологии.
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Он включает в себя инфаркт миокарда (ИМ) с подъёмом ST, ИМ без подъёма ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС [2, 3, 6].
Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, сопровождающийся формированием очага некроза в сердечной мышце. В последствии на ЭКГ у большинства больных формируются патологические зубцы Q. Имеется диагностически значимое повышение содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови [2, 3, 6].
Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На ЭКГ нет подъёмов ST. У большинства больных не появляются зубцы Q и, в конце концов, диагностируется ИМ без Q. Имеется диагностически значимое повышение содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови [2, 3, 6].
Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъёмов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ [2, 3, 6].
|
|
|
Диагностика острого коронарного синдрома базируется на выяснении жалоб, данных анамнеза, клинических и лабораторных признаков, а также интерпретации ЭКГ покоя в 12 отведениях и эхокардиографии. Однако на этом этапе могут возникать определённые трудности. Особенно ярко это проявляется в том случае, когда, с одной стороны, имеет место стёртая клиническая картина заболевания (больные пожилого возраста, сопутствующий сахарный диабет), а с другой – неинформативные данные ЭКГ (наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения после перенесённых ИМ).
Всё это делает особенно актуальной проблему ранней, объективной лабораторной диагностики ОКС и его различных форм с целью выделения группы больных с максимальным риском неблагоприятных исходов (ИМ или острая коронарная смерть), нуждающихся в современном антитромботическом лечении, реваскуляризации миокарда и тщательном наблюдении.
В основе различных клинических вариантов острого коронарного синдрома лежит единый патоморфологический процесс, заключающийся в эрозировании или разрыве атеросклеротической бляшки с последующим формированием тромба в месте дефекта интимы и окклюзией коронарной артерии.
Особое внимание привлекают иммунологические аспекты патогенеза ОКС. Обнаружена аутосенсибилизация в отношении собственных атерогенных липопротеинов с выявлением в крови иммунных комплексов, а также признаков аутоиммунного воспаления интимы в зонах атеросклеротического повреждения [8].
Однако до последнего времени для диагностики ОКС не были предложены информативные иммунологические показатели, за исключением С-реактивного протеина. Следует подчеркнуть, что понятие "дисфункция эндотелия" предполагает не прямое механическое повреждение эндотелия, а повышение его проницаемости, нарастание адгезии, усиление секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов со снижением антикоагулятной и вазодилатирующей активности [11].
Установлена роль инфекционных агентов, гиперлипидемии, артериальной гипертензии, гиперинсулинемии в развитии дисфункции эндотелия [12].
|
|
|
Кроме того, было показано, что иммунные комплексы, разные по своему составу, вызывают дисфункцию эндотелия. Одной из наиболее вероятных причин повреждения клеток эндотелия считают воздействие внутриклеточных патогенов, к которым относится Chlamidia pneumoniae. Это предположение имеет целый ряд клинических, морфологических и иммунологических доказательств [10, 14].
Исследованиями последних лет было установлено, что задержка атерогенных липидов в интиме сосудов зависит от количественного и качественного состава гликозаминогликанов (ГАГ) сосудистой стенки [15]. Было показано, что васкулярные ПГ, в частности бигликан, связывают белки, входящие в состав липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [19, 20]. ГАГ влияют на воспалительный процесс при атеросклерозе, регулируя активность лейкоцитов [16, 17]. Наряду с этим, ГАГ и коллаген входят в содержимое атеросклеротической бляшки, которое обладает высоким тромбогенным потенциалом. Установлено, что фиксация тромбоцитарного агрегата происходит посредством активации фактора Виллебранда, реагирующего с обнажившимися волокнами коллагена [18].
В настоящее время доказано, что в основе ИБС лежит атеросклероз коронарных артерий с формированием атеросклеротической бляшки. Образование бляшки является репаративной реакцией на первичное повреждение эндотелия сосудов, в котором участвуют липопротеиды низкой плотности, происходит активация тромбоцитов и моноцитов, пролиферация гладкомышечных клеток и накопление гликозаминогликанов (ГАГ) в сосудистой стенке. Формируется густая коллагеновая сеть с осевшими липидными компонентами, развивается дисфункция эндотелия в результате чего сосуд становится более подверженным спазму. Накопление протеогликанов в интиме артерий приводит к задержке атерогенных липопротеинов и прогрессированию атеросклероза. Присутствие ГАГ влияет на способность протеогликанов связывать ЛПНП. Установлено, что ГАГ регулируют активность лейкоцитов, а значит, влияют на воспалительный процесс при атеросклерозе. Бляшки, наиболее склонные к разрыву, обычно незначительно стенозируют просвет коронарной артерии. Они богаты липидами, расположены эксцентрично, имеют тонкую соединительнотканную оболочку с малым содержанием гладкомышечных клеток и большим количеством макрофагов и пенистых клеток. В основе ОКС лежит нестабильность именно такой атеросклеротической бляшки с развитием воспаления, активацией макрофагов, с последующим разрывом бляшки, появлением в крови «свободных» ГАГ и усилением тромбообразования в месте повреждения. Так как ГАГ обладают антигенными свойствами, в ответ на их «высвобождение» развивается иммунный ответ с продукцией специфических антител.
|
|
|
Объективными маркерами поражения эндотелия являются уровни эндогенного оксида азота и эндотелина в крови. Однако определение этих параметров и их интерпретация в клинической практике представляет серьезные трудности. Современные биохимические показатели, применяемые для диагностики обострений ИБС (тропонины, креатинфосфокиназа, миоглобин), отражают процессы некроза кардиомиоцитов и неинформативны в предшествующий этому период нестабильности атеросклеротической бляшки. В связи с этим возникает потребность в разработке новых информативных методов оценки дисфункции эндотелия при острой коронарной патологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С учетом изложенных выше механизмов развития ОКС на кафедре факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета в период с 2002 по 2004 г проведена исследовательская работа, ставившая целью оценить диагностическую информативность иммунологических маркеров повреждения сосудистой стенки. В качестве показателей, отражающих процесс развития нестабильности атеросклеротической бляшки, мы использовали количественное содержание антител к коллагену, гликозаминогликанам и Chlamidia pneumoniae в крови больных ОКС.
В исследование было включено 455 больных ИБС, из них 301 человек с диагнозом ОКС и 154 человека с хроническими формами ИБС (ХИБС). ОКС был представлен нестабильной стенокардией (106 больных) и острым инфарктом миокарда (195 больных). Группу ХИБС составили пациенты с диагнозом стабильной стенокардии напряжения, постинфарктного кардиосклероза, хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Контрольную группу составили 70 лиц без клинических признаков ИБС, находившихся на амбулаторном лечении по поводу артериальной гипертензии. Возрастной и гендерный состав указанных групп был вполне сопоставимым.
|
|
|
Для детальной характеристики ангинозного болевого синдрома использовались такие критерии, как: особенности болевого синдрома (локализация, иррадиация боли, ее связь с физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, повышением артериального давления), интенсивность ангинозной боли, частота болевых приступов, продолжительность болевого приступа, толерантность к физической нагрузке, эффект от применения нитратов, наркотических и ненаркотических анальгетиков, вегетативные проявления (mejopragia cordis по Д. Д. Плетневу: слабость, потливость, бледность кожного покрова, тошнота, рвота), нарушения гемодинамики (повышение или снижение артериального давления).
Для оценки ангинозной боли использовали шкалу вербальной оценки интенсивности болевого синдрома по О.В. Военнову (2002): дискомфорт за грудиной - 1 балл; слабая боль -2 балла; средняя боль - 3 балла; сильная боль -4 балла; максимальная или очень сильная боль - 5 баллов.
Инструментальное исследование включало в себя электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки.
При анализе ЭКГ учитывали наличие или отсутствие смещения сегмента ST относительно изолинии, динамические изменения зубца Т, признаки формирования патологического зубца Q, острое возникновение блокады левой ножки пучка Гиса, наличие нарушений сердечного ритма и проводимости.
Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате "ЕСНО САМЕРА АLOCA SSD-2000" с допплеровским датчиком, позволяющим работать в М- и В-режимах. Учитывали наличие стойких зон гипокинеза, признаки аневризмы стенки левого желудочка, систолическую и диастолическую дисфункцию, признаки перикардита.
Рентгенография органов грудной клетки позволяла диагностировать признаки застоя крови в малом круге кровообращения, гидроторакс, расширение камер сердца, аневризму аорты, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, гидроперикард.
Лабораторное обследование включало в себя общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита; общий анализ мочи, билирубин с фракциями, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы, сулемовая, тимоловая пробы, общий белок и его фракции; креатинфосфокиназа; С-реактивный белок (полуколичественным методом по Warworth); общий холестерин, β-липопротеиды; электролиты плазмы крови; время свертываемости крови, коагулограмма (протромбиновый индекс, время рекаль-цификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, тромботест, фибриноген плазмы, фибриноген В плазмы); глюкоза плазмы крови.
Особое внимание обращали на лейкоцитоз (> 9х109 /л) в первые сутки от поступления в клинику. Оценивали динамику содержания лейкоцитов в периферической крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) к концу первой недели от поступления (симптом "перекреста"), а также повышение активности креатинфосфокиназы на 1-2-е сутки от клинического дебюта заболевания не менее, чем в два раза от верхней границы нормы, что считалось достоверным признаком некроза кардиомиоцитов.
Для количественной оценки содержания антител к гликозаминогликан-полисульфату, коллагену и гиалуроновой кислоте в сыворотках крови использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА) основан на использовании антител или антигенов меченых ферментами, что позволяет по ферментативной активности регистрировать процесс образования комплекса антиген – антитело. ИФА отличается высокой специфичностью, чувствительность его во многих случаях превосходит чувствительность других иммунологических методов и сравнима с этим показателем при использовании радиоиммунологического анализа. ИФА удобен и достаточно прост в выполнении, не требует дорогостоящего оборудования, во многих случаях позволяет существенно сократить время анализа исследуемых показателей.
Для выявления антител в сыворотках крови мы использовали непрямой вариант твёрдофазного метода иммуноферментного анализа.
Постановка метода осуществлялась по наиболее распространённой схеме.
Забор крови у больных производили из локтевой вены в количестве 10 мл, после ретракции сгустка отделяли сыворотку, которую при необходимости исследовали в день получения, либо хранили в стерильных пробирках при температуре -35ºС до 4 месяцев.
В качестве антигенов применялись коммерческие препараты коллагена и гиалуроновой кислоты производства 000 "ICN-Pharmaceuticals. Inc", гликозаминогликан-полисульфата производства компании "Luitpold-Werck" (Германия). Рабочее разведение для коллагена составило 25 мкг/мл, для гиалуроновой кислоты - 100 мкг/мл, для ГАГ-полисульфата - 50 мкг/мл. В качестве конъюгата использовались антитела диагностические к иммуноглобулину человека, меченные пероксидазой, производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. Хромоген состоит из красителя - ортофенилендиамина и субстрата - перекиси водорода. Антитела класса IgG к Chlamidia pneumoniae определяли с помощью диагностических наборов производства компании "Savyon" (Израиль). Результаты иммуноферментного анализа оценивали на спектрофотометре с вертикальным лучом "Униплан-2000".
Для статистической обработки результатов были использованы компьютерные программы "Biostat” и "Microsoft Excel - статистика".
|
|
|
