Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Раздел 4: реанимация и интенсивная терапия




СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-транспортное происшествие. Мужчина 25 лет сбит автомашиной при переходе улицы.

Данные объективного обследования. Общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное, ЧДД - 44. При выслушивании легких слева дыхание не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. ЧСС - 140 уд/мин. АД - 70/20 мм. рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие неотложные мероприятия необходимо выполнить?

3. Ваша дальнейшая тактика?

 

ЗАДАЧА № 2

Женщина К., 68 лет была доставлена в отделение реанимации в 15:20 бригадой скорой медицинской помощи.

При поступлении: сознание - кома 1 степени, состояние тяжелое. Контакт с больной ограничен. Реакция на болевые раздражения сохранена, в ответ на них совершает сгибательные и разгибательные движения дистонического характера, глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные - угнетены, сухожильные - вариабельны. Наблюдаются патологические рефлексы стоп. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные, сухие. Температура тела 34,6 0С. Тонус мышц снижен. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД - 60/40 мм. рт. ст. ЧСС - 20 уд/мин.

Данные анамнеза. В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией. Принимает амлодипин по 5мг 2 р/д.

Из анамнеза заболевания: с 12.00 до 14.00 ч женщина приняла около 15 таблеток амлодипина с целью снизить давление, купировать головную боль и боль в области сердца. Через час состояние ухудшилось. Появились сердцебиение, головокружение, тошнота, одышка, чувство страха, тревоги. Сразу вызвала бригаду скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе: сознание - умеренное оглушение. Речевой контакт сохранен, отвечает с задержкой. Больная вялая, сонливая. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная. Кожа и слизистые оболочки бледные, сухие. АД -90/60 мм. рт. ст. ЧСС - 40 уд/мин. На ЭКГ: синусовая брадикардия, аритмия. При транспортировке в отделение реанимации больная потеряла сознание.

Вопросы:

1. Установить диагноз.

2. Принципы диагностики.

3. Принципы лечения.

ЗАДАЧА № 3

Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи. Мужчина 28 лет, был обнаружен в гараже, в работающем автомобиле без сознания.

Данные объективного обследования. Состояние тяжелой степени. Сознание-кома II ст. Кожа и видимые слизистые розового цвета с цианотичным оттенком. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Наблюдаются тонико-клонические судороги, ригидность затылочных мышц. Дыхание поверхностное, аритмичное, типа Чейна-Стокса. ЧСС - 140 уд/мин, слабого наполнения. АД - 70/40 мм. рт. ст. Первый тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум.

Вопросы:

1. Определить неотложное состояние.

2. Тактика врача скорой медицинской помощи.

3. Определить дальнейшую тактику лечения.

 

ЗАДАЧА № 4

Бригадой СМП в приемное отделение многопрофильной больницы доставлена женщина 29 лет. Пациентка сонлива, речевой контакт затруднен, для контакта необходимо настойчивое громкое обращение с применение болевого раздражителя. Способна выполнить лишь элементарные задания. Реакция на боль сохранена, целенаправленная. Дезориентирована в обстановке и времени. Со слов сожителя известно, что 3 дня назад перенесла криминальный аборт.

Данные объективного обследования. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, склеры иктеричны, температура тела 35,1 0С, ЧСС – 130 уд/мин, пульс слабого наполнения, ЧДД - 30, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, САД - 80 мм.рт.ст. наблюдается симптом «белого пятна» 4 сек. Инфузионная терапия, проводимая БСМП, оказалась не эффективной.

Экстренно переведена в отделение реанимации, где было проведено обследование. Через час получены следующие результаты.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb - 85 г\л; Эр - 2,9*1012/л; Л - 30*109/л; лейкоцитарная формула с нейтрофильным сдвигом влево; Тр - 150*109/л; билирубин - 21 мкмоль/л; pH крови - 7,3.

Вопросы:

i. Установить диагноз

ii. Оценить уровень сознания

iii. Оценить тяжесть сознания.

iv. Определить тактику лечения.

ЗАДАЧА № 5

Бригадой СМП в приемное отделение доставлен мужчина 38 лет, с жалобами на рвоту алой кровью в течение дня.

Данные анамнеза. В анамнезе язвенная болезнь желудка.

Данные объективного обследования. Больной в сознании, ориентирован, заторможен, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, конечности холодные. АД - 90/60 мм.рт.ст., ЧСС - 120 уд/мин, ЦВД 50 мм.вод.ст.

Вопросы:

1. Назовите возможное осложнение основного заболевания?

2. Каков патогенез развития данного осложнения?

3. Какие мероприятия необходимо провести на догоспитальном этапе?

ЗАДАЧА № 6

Пациент Н., 52 лет. БСМП вызвана на дом, повод к вызову приступ удушья.

Данные анамнеза. Со слов родственников болеет бронхиальной астмой в течение 20 лет. Обострения возникают в холодное время года. В течение 2 часов неоднократно пользовался беротеком, вначале с незначительным эффектом, затем - без эффекта.

Данные объективного обследования. Состояние тяжелое, сознание спутанное, положение ортопноэ (сидит, опираясь руками в колени). На расстоянии слышны сухие хрипы, выдох удлинен. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Лицо одутловато. Набухание шейных вен. ЧДД - 30, кашель сухой, непродуктивный. SpO 2 - 80%. ЧСС - 110 уд/мин, ритмичный. АД - 150/110 мм.рт.ст. В легких - сухие свистящие хрипы над всеми легочными полями, в нижних отделах дыхание ослаблено.

Вопросы:

1. Установите предполагаемый диагноз.

2. Окажите помощь на догоспитальном этапе.

3. Решите вопрос о госпитализации.


ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К РАЗДЕЛУ 4:

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ЗАДАЧА № 1

1. Диагноз:ДТП, политравма (ЗЧМТ, гематома в левой височной области, прелом костей носа, перелом 6,6,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек?). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Травматический шок II ст.

2. Неотложная помощь:

· Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску.

· Доступ к вене.

· 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД и с введение допамина 5-8 мкг/кг/мин.

· Преднизолон 120 мг в/в.

· Передняя тампонада носовых ходов.

· Иммобилизация нижней правой конечности.

3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.

ЗАДАЧА № 2

1. Основной диагноз: Острое отравление амлодипином. Кардиотоксический шок.

2. Принципы диагностики: гипотензия (АД 60/40), брадикардия (ЧСС 20 уд/мин), угнетение сознания (кома 1степени), данные ЭКГ: синусовая брадикардия, аритмия, данные анамнеза заболевания (принятие токсической дозы амлодипина).

3. Принципы лечения:

· Интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия.

· После интубации - промывание желудка водой через зонд каждые 12 ч в течение 1-2 суток; энтеросорбенты - уголь активированный (сорбент) 80 г каждые 8 ч, в течение 1-3 суток; солевые слабительные (натрия сульфат).

· Антидоты – хлорид кальция в/в болюсом 10% р-р 10 мл, повторно через 20-30 мин до повышения АД.

· Для повышения давления - допамин в/в в дозе 10-15 мкг/кг в мин.

· Для увеличения ЧСС - атропин в/в 0,01% раствор 1мл.

· Инфузионная терапия: болюсное введение натрия хлорида.

 

ЗАДАЧА № 3

1. Отравление выхлопными газами тяжелой степени.

2. Тактика врача скорой медицинской помощи:

· Обеспечить поступление свежего воздуха - вынести пострадавшего из места поражения.

· Санация верхних дыхательных путей.

· Интубация (или введение воздуховода).

· Искусственная вентиляция легких (с помощью мешка Амбу).

· Внутривенно - капельно - реополиглюкин (400 мл) в сочетании с преднизолоном (60 - 90 мг) - коррекция отека мозга.

· 5-10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в 50-100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно - капельно.

3. Проведение гипербарической оксигенации, ИВЛ с использованием дыхательной и кислородной аппаратуры. Посимптомная терапия отека легких, ацидоза, отека мозга, острой сердечной недостаточности.

ЗАДАЧА № 4

1. Диагноз: Криминальный аборт. Септический шок. ОДН?

2. Глубокое оглушение.

3. Пациентка находится в тяжелом состоянии (сознание - глубокое оглушение, отмечается нарушение витальных функций: ЧДД - 30, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура; сатурация 70%; САД - 80 мм.рт.ст; ЧСС - 130 уд/мин.

4. Лечебная тактика:

· Осмотр больной.

· Интубация трахеи для обеспечения ИВЛ.

· Катетеризация центральной вены.

· Инфузионная терапия кристаллоиды: коллоиды в соотношении 2:1.

· Вазопрессоры для нормализации АД: допамин 20 мг/кг+норадреналин; добутамин 20 мг/кг.

· ГКС: преднизолон 30-120 мг\кг; гидрокортизон 240-300 мг/кг.

· Эмпирическая антибиотикотерапия: клиндамицин+амикацин; после серологического исследования антибактериальная терапия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.

· Коррекция КОС: гидрокарбонат натрия.

· Нутритивная поддержка - парентеральное питание: кабивен.

· При неэффективности а\б терапии - экстракорпоральная детоксикация.

 

ЗАДАЧА № 5

1. Желудочное кровотечение. Геморрагический шок 2 ст. (Индекс Альговера= 1,3).

2. Остро возникший дефицит ОЦК (более 20-25%) ведет к уменьшению венозного возврата и, как следствие, снижению сердечного выброса и артериального давления. В ответ на артериальную гипотензию барорецепторы вызывают активацию САС с выбросом в кровь катехоламинов. Адреналин, вызывает тахикардию, спазм артерий и вен, спазм сосудов кожи, подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта, что может обеспечить поступление в сосудистое русло до 500-600 мл крови. Норадреналин вызывает спазм мелких сосудов - артериол и венул, определяющих ОПСС. Вследствие гипердинамии сердца, генерализации вазоспазма и повышения ОПСС, перераспределения крови обеспечивается сердечный выброс, необходимый для поддержания нормального кровообращения головного мозга и сердца.

3. Мероприятия на догоспитальном этапе:

· Временная остановка кровотечения.

· Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

· Обезболивание - ненаркотические или наркотические анальгетики, в зависимости от тяжести повреждения.

· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов со скоростью до 1500 мл/час - полиглюкин, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера.

· Глюкокортикоидные гормоны для компенсации надпочечниковой недостаточности, сужения сосудов и увеличения ОЦК без нарушения кровотока в системе микроциркуляции - преднизолон 90-120 мг, дексазон 12-16 мг.

Допамин 100-150 мг - для повышения уровня АД.

 

ЗАДАЧА № 6

1. Диагноз: Бронхиальная астма, неконтролируемое течение, обострение. Развивающийся астматический статус.

2. Оценка состояния пациента:

· Ингаляция Беродуалом через небулайзер (бронходилятирующее действие).

· Преднизолон 120 мг в/в струйно (мембраностабилизирующее, противовоспалительное действие).

· 2,4% Эуфиллин 10,0 в/в струйно (бронходилатирующее, стимулирующее дыхательный центр).

· Аспирин 100 мг под язык (антиагрегант- уменьшение вязкости мокроты)

· Гепарин 10000 ЕД в/в капельно в 200,0 физ.р-ра (антикоагулянт - уменьшение вязкости мокроты).

· ингаляции увлажненным кислородом (купирование ОДН).

3. Госпитализация обязательна с целью улучшения состояния, коррекции назначенной терапии, профилактики осложнений.


РАЗДЕЛ 5: ПЕДИАТРИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Мальчик У., 11 месяцев, осмотрен педиатром на дому по поводу повышения температуры и кашля.

Данные анамнеза. Болен в течение 7 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппе­тита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемоеиз носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка обратилась в поликлинику и пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, гипосенсибили­зирующая терапия. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,6°С. Мальчик стал более вялым, от­казывался от еды.перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокой­но, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

Данные объективного обследования. При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покро­вов, периоральный цианоз, возникающий при плаче; раздувание крыльев носа в момент кормления. ЧСС - 130 уд/мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный. Перкуторный звук над легкими легочный с притуплением в подлопаточной области справа, здесь же выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на фоне ослабленного дыхания. ЧД - 56. Живот безболезненный. Край печени на 2 см выступает из-под правой реберной дуги. Ребенок госпитализирован.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: НЬ - 118 г/л, Эр - 4,5х1012/л. Л- 18,8*109/л, П - 4, С - 52, Э - 1, ЛФ - 36, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Данные инструментальных методов исследования. На рентгенограмме грудной клетки: отмечается повышенная про­зрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорне­вого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в нижней доле правого легкого.

Вопросы:

1. О поражении какой системы органов следует думать?

2. Какие патологические явления отражают физикальные данные?

3. О каком патологическом процессе свидетельствует общий анализ крови?

4. Оцените состояние ребенка.

5. Сформулируйте предположительный диагноз.

6. Какое исследование необходимо провести для постановки клинического диагноза?

7. Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания?

8. Какова тактика ведения пациента?

9. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

10. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

11. Какой документ необходимо заполнять при госпитализации ребенка

ЗАДАЧА № 2

Девочка 1 года была госпитализирована с жалобами матери на быст­рую утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, блед­ность кожи.

Данные анамнеза. При профилактическом осмотре у ребенка был выявлен уровень гемоглобина 76 г/л и цветовой показатель 0,53. Мать госпитализировала ребенка лишь в настоящее время, спустя 2 недели после рекомендации педиатра.

Анамнез жизни: ребенок от первой, нормально протекавшей беремен­ности и родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста ребенок находится на искусственном вскармливании смесью "Агу" (мать - студентка дневного отделения института). С 4-месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо практически не получала, так как отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо (со слов бабушки). Часто ела землю. Врачами все это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны.

Данные объективного обследования. При поступлении в стационар состояние ребенка было расценено как тяже­лое. Девочка вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтоватой окраски. В углах рта "заеды". В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края под­реберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, обще­мозговой и очаговой симптоматики не отмечается. Физическое и нервно-психическое раз­витие соответствует возрасту 9-10 мес.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нb - 54 г/л, Эр - 2,6*1012/л, ЦП - 0,63, Ретик. - 2,9%, Л - 7,2*109/л, П - 2, С - 20, Э - 4, ЛФ- 64, М - 10, СОЭ -14 мм/час.ОАМ: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, Эр - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, мочевина -3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, К - 4,3 ммоль/л, Na - 138 ммоль/л, Ca - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), P - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), железо - 4,1 мкмоль/л (норма -10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки -103 мкмоль/л (норма - 63,0-80,0), свободный гемоглобин - не определяется (норма - нет).Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Вопросы:

1. Какой патологический процесс отражают показатели периферической крови?

2. Какие патологические явления отражают показатели биохимического исследования крови?

3. Сформулируйте диагноз, приведите обоснование его.

4. Какие причины способствовали развитию заболевания у ребенка?

5. Оцените состояние ребенка.

6. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

7. Какова продолжительность лечения, схема введения препаратов?

8. Показано ли переливание крови и/или ее отдельных компонентов при данном заболевании?

9. С какими заболеваниями следует дифференцировать заболевание у данного ребенка?

ЗАДАЧА № 3

Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем переведен на кормление разведенным коровьим молоком. С 4 месяцев получает манную кашу.

В 2 месяца появились потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражитель­ность.

Данные объективного обследования. Масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышеч­ной тонус снижены. Голова увеличена в размере. Затылок уплощен. Большой родничок 3*3 см. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются "четки". Границы сердца: правая - по пра­вой парастернальной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. ЧСС - 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В лег­ких дыхание пуэрильнос, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмеча­ется расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Ребенок самостоятельно не переворачивается, не сидит, двигательная актив­ность его снижена.

 

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нb - 118 г/л, Эр - 4,3*1012/л, Л - 6,4*109/л, П - 3, С - 23, Э - 4, ЛФ - 60, М - 10, СОЭ - 6 мм/час.ОАМ: эпителия - нет, слизи - нет, Л - 2-3 с п/з, Эр - нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. В чем причина развития заболевания?

3. О каком течении заболевания свидетельствуют изменения костной системы?

4. Какие изменения в биохимическом анализе крови должны быть у ребенка?

5. Какие изменения в биохимическом анализе мочи следует ожидать у ребенка?

6. Какие рентгенологические изменения в трубчатых костях должны быть у ребенка?

7. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

8. Назначьте лечение

9. Какие вспомогательные терапевтические средства можно назна­чить больному?

ЗАДАЧА № 4

Больная 11 лет, поступила в клинику на 3-й день болезни с жалобами на незначительную боль при глотании, затруднение носового дыхания, повышение температуры до 400С. Заболевание началось с повышения температуры до 39,50С, незначительной боли в горле при глотании. По этому поводу лечилась амбулаторно пенициллином. Состояние не улучшилось и девочка была госпитализирована.

Данные анамнеза. Девочка росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на диспансерном учете по поводу ревматоидного артрита, поэтому с 5 лет профилактические прививки она не получала. Перенесла ветряную оспу и эпидемический паротит. 2 раза в год болеет ОРВИ.

Данные объективного обследования. При поступлении масса 31 кг, рост 140 см, ЧСС - 84 уд/мин, ЧДД - 22. Состояние тяжелое. Температура 37,90С.Выражена вялость, плохой аппетит, бледность кожных покровов; девочка пассивная; отмечается затруднение носового дыхания, приторно - сладкий запах изо рта. Выражена отечность миндалин, дужек, языка, гиперемия слизистой умеренная, «застойная». На слизистой миндалин, дужек, мягкого неба, пленчатый грязно-серого цвета налет, снимающийся с трудом; после снятия пленок видны кровоточащие участки слизистой. Переднешейные и заднешейные лимфатические узлы слегка болезненные и увеличенные.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,5*1012/л, Нв - 140 г/л; ЦП - 1,0; Л - 15*10 9/л; Э - 1; П - 2; С - 65; ЛA - 12; М - 20; СОЭ – 27 мм/час.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие еще исследования необходимо провести ребенку? Какие результаты Вы ожидаете?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4. Составьте план мероприятий в отношении больного.

5. Составьте план профилактических мероприятий в очаге (профилактика специфическая и неспецифическая

ЗАДАЧА № 5

Ребенок 3 месяцев, от матери с отягощенным соматическим (хронический холецистит, реактивный панкреатит) и акушерским (кольпит, эрозия шейки матки) анамнезом. Беременность пер­вая, протекавшая с токсикозом в первом триместре, повышением АД в третьем триместре беременности. Роды на 42-й неделе беременности, масса при рождении 2200 г, длина 47 см.

Вскармливание: до 2 месяцев - грудное, далее адаптированной смесью "Туттели". Аппетит был всегда снижен.

Данные объективного обследования. Масса тела 2700 г, длина 50 см. Псевдогидроцефалия. Подкожно-жировой слой практически отсутствует. Кожа с сероватым оттенком, сухая, эластичность снижена, тургор тканей снижен. Видимые слизистые ярко-красного цвета. Трещины в углах рта, молочница, стоматит. Беспокоен, плаксив. Перкуторный звук над легкими легочный. Аускультативно - дыхание пуэрильное. ЧДД - 30. Тоны сердца приглушены. ЧСС -124 уд/мин. Живот вздут из-за метеоризма. Стул неустойчивый, скудный.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нb - 110 г/л, Эр - 4,0*1012/л, Л - 4,8*109/л, П - 1, С - 31, Э - 3, ЛФ - 55, М - 10, СОЭ - 2 мм/час. ОАМ: количество - 40,0 мл, Л - 2-3 в п/з, Эр - нет.Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины -30 г/л, холестерин - 3,2 ммоль/л, глюкоза - 3,4 ммоль/л, мочевина -3,4 ммоль/л, К - 4,4 ммоль/л, Na - 140 ммоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова причина этого заболевания?

3. Оцените показатели массы тела и длины при рождении.

4. Оцените показатели массы тела и длины в настоящее время.

5. Каков дефицит массы тела?

6. Составьте план кормления ребенка.

7. Нужна ли ребенку медикаментозная терапия?

ЗАДАЧА № 6

Девочка Ю. 2-х лет поступила в больницу с жалобами матери на по­явление слабости у ребенка, повышение температуры тела до 39.0°С, по­вторную рвоту, отказ от еды и питья.

Данные анамнеза. Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, вторых срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении - 3200 г, длина - 51 см. Закричала после отсасы­вания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложена в ро­дильном зале, сосала хорошо. На естественном вскармливании до 11 месяцев, прикорм введен с 5 месяцев. В весе прибавляла нормально, масса тела в 11 ме­сяцев - 9,8 кг. Привита соответственно возрасту. До настоящего времени ничем не болела. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Анамнез болезни: ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационар у девочки поднялась температуры тела до 39,2°С, появилась рвота, частый водянистый стул. В первые сутки заболевания жадно пила, была очень возбуждена. Врачом не осматривалась, лечения не получала. На вторые сутки болезни рвота участилась, стала отказываться от еды и питья, стул до 12 раз в сутки. Бабушка вызвала родителей, кото­рые привезли ребенка в стационар.

Данные объективного обследования. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Масса тела 9,4 кг. Вы­ражена вялость, сонливость. Глаза "запавшие", "заострившиеся" черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно рас­правляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык "сосочковый", прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Ребенок не мочился в течение по­следних 5 часов. Менингеальных и очаговых знаков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нb - 158 г/л. Эр - 4,9*1012/л, ЦП - 0,9; Л - 16,3*109/л, П - 6, С - 41, Э - 1, ЛФ - 44, М - 8, СОЭ - 13 мм/час.ОАМ: цвет - насыщенно-желтый, удельный вес - 1018, белок - следы, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, Л - 4-5 в п/з, Эр - нет, цилиндры - нет.Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, мочевина -5,5 ммоль/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, К - 3,2 ммоль/л, Na -152 ммоль/л, Ca- 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1),P - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), АLТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АSТ - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).Кислотно-основное состояние крови: рСОо - 32 мм рт.ст. (норма -36-40), рН - 7,3, ВЕ - 10,0 ммоль/л (норма - +-2,3).

Вопросы:

1. О каком патологическом процессе свидетельствуют данные осмотра ребенка?

2. О каком заболевании можно думать?

3. Продолжите обследование для подтверждения диагноза.

4. Каковы основные механизмы развития патологического процесса у данного ребенка?

5. Перечислите основные принципы терапии (посиндромно) данного заболевания.

6. Какие бывают методы регидратации и какой метод регидратации следует применить в данном случае?

7. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, которые используются при вододефицитном виде обезвоживания?

ЗАДАЧА № 7

Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купи­руются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым и изжога. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулатор­ной ЭФГДС была госпитализирована.

Данные анамнеза. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хорео­графией.

Данные объективного обследования. Рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Жи­вот: синдром Менделя положительный в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпи­гастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена. Печень не увеличена, пальпация безболезненная. По другим ор­ганам без патологии.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК:Нb - 128 г/л, ЦП - 0,91;Эр - 4,2*1012/л; Л -7,2*109/л; П - 3, С - 51, Э - 3, ЛФ - 36, М - 7, СОЭ - 6 мм/час.ОАМ:цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эпителий - 1-2-3 в п/з; Л -2-3 в п/з.Биохимический анализ крови:общий белок - 72 г/л, АLТ - 19 Ед/л, АSТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед. билирубин - 15 мкмоль/л, из них связs -3 мкмоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. Эзофагогастродуоденоскопия:слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизи­стая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемировэнным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.Дыхательный уреазный тест - положительный. Биопсийный тест на НР-инфекцию - положительный (++).

Вопросы:

1. О каких клинических синдромах свидетельствуют описанные жалобы?

2. На что указывает анамнез жизни ребенка?

3. На поражение каких органов указывают полученные при осмотре симптомы?

4. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

5. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

6. Какова кислотообразующая функция желудка, как подтвердить?

7. Оцените результаты общего анализа крови и соответствуют ли они патологии у ребенка?

8. Назовите современные принципы лечения данного заболевания.

9. Предложите схему медикаментозного лечения данному ребенку.

ЗАДАЧА № 8

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье - тупые, ноюще­го характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи (особенно жирной, жареной до золотистой корочки), а также на уроках физкультуры в школе. Боли проходят самостоятельно. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

Данные анамнеза. Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов.С 10 лет находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хроническим гастритом.

Данные объективного обследования. Рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умерен­ной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой паль­пации в правом подреберье отмечается умеренная болезнен­ность. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. край печени закруглен, эластичный Симптом Ортнера - Грекова (+). Со стороны легких и сердца без па­тологии. Стул регулярный, оформленный.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК:Нb - 130 г/л, ЦП - 0,93, Эр - 4,б*1012/л; Л -7,0*109/л; П - 2, С - 66, Э - 2, ЛФ - 25, М - 5, СОЭ - 7 мм/час.ОАМ:цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,7; плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эпителиальные клетки - небольшое количество, Л - 1-2 в п/з, Эр - 0-1 в п/з; слизь - немного, солей - нет, бактерий - нет.Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, АLТ - 30 Ед/л, АSТ - 40 Ед/л, ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 17 мкмоль/л, из них связанный билирубин -3 мкмоль/л.Копрограмма:цвет - коричневый, оформленный, рН - 7,3; мышечные волокна - в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный - немного; йодофильная флора - незначительное количество; растительная клетчатка -умеренное количество; слизь - немного, лейкоциты - 1-2 в п/з.Диастаза мочи - 32 ед.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхи­ма гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, пор­тальная вена не изменена. Желчный пузырь 85*37 мм (норма 75*30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите причины возникновения данного заболевания.

3. Назовите провоцирующие заболевание факторы.

4. Назначьте дополнительные методы исследования.

5. Назначьте лечение данному ребенку.

6. Дайте рекомендации после выписки из стационара.

7. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонно­го завтрака?

8. За счет чего определяется усиление эхогенности паренхимы пече­ни на УЗИ органов брюшной полости?

9. Оцените результаты общего анализа крови.

ЗАДАЧА № 9

Мальчик, 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сни­женный аппетит, отеки подкожной клетчатки.Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного фарингита. Появился отечный синдром - вначале в области глаз, затем на лице, на ногах.В дальнейшем выраженность отеков нарастала, уменьшился диурез. Мальчик стал вялым, появилась головная боль.

Данные анамнеза. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуля­цией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармлива­нии до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.

Данные объективного обследования. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД - 100/75 мм рт.ст. ЧСС - 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выражена отеч­ность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Отеки теплые, рыхлые. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой средин­но-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Се­лезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи (выпил 700 мл).

Данные лабораторных методов исследования. ОАК:Нb - 160 г/л, Эр - 5,2*1012/л, Тр -416,0*109/л, Л - 9,8х109/л, П - 3, С - 36, Э - 7, ЛФ - 54, СОЭ - 37 мм/час.ОАМ:относительная плотность - 1,028, белок - 6,0 г/л, Л - 0-1 в п/з. Эр - 0-1 в п/з.Биохимический анализ крови:общий белок - 48 г/л, альбумины -20 г/л. СРВ - ++, серомукоид - 0,44; холестерин - 10,9 ммоль/л;K- 3,81 ммоль/л, Na – 137,5 ммоль/л; мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 126 ммоль/л (норма - до 100 ммоль/л).Клиренс по эндогенному креатинипу - 70,0 мл/мин.Коагулограмма:фибриноген - 4,5 г/л, протромбин - 130%.Биохимический анализ мочи:белок - 2,5 г/сут (норма - до 200 мг/суг); оксалаты - 28 мг/сут (норма - до 17).

Данные инструментальных методов исследования. У3И почек:почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Каково происхождение отечного синдрома при данном заболевании?

3. Оцените функциональное состояние почек.

4. Есть ли показания для проведения экскреторной урографии?

5. Оцените лабораторные данные

6. С чем следует дифференцировать заболевание?

7. Составьте план лечения

8. Каковы особенности диеты?

ЗАДАЧА № 10

Больная 3 лет, планово поступила в стационар.

Данные анамнеза. У ребенка с рождения отмечался диффуз­ный цианоз кожи и видимых слизистых. Девочка всегда плохо сосала, затем плохо ела, отстает в массе тела; отмечается замедленное физическое и нервно-психическое развитие.Мать ребенка в первые месяцы беременности дважды перенесла острую вирусную инфекцию. Место работы матери - нефтеперерабатывающий завод, оператор.

Данные объективного обследования. При поступлении кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в форме "часовых стекол", отмечается деформация грудной клетки, пастозность стоп и голеней. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя - II ребро. Аускультативно: тоны сердца громкие, ритм правильный, ЧС

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...