 |
Кардиоверсия у пациентов с недавно возникшей ФП
|
|
|
|
Современные отечественные рекомендации по лечению больных с фибрилляцией предсердий.
ФП - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции.
На ЭКГ характерными признаками ФП является замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f), различной амплитуды, формы и местоположением в кардиоцикле, которые сочетаются с нерегулярными частыми сокращениями желудочков при условии нормального атриовентрикулярного (АВ) проведения.
Значение ФП
-ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта.
-Ишемический инсульт у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует.
-Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза.
Заболевания, выявляемые у больных ФП
-артериальная гипертония - фактор риска встречаемости впервые диагностированной ФП и ее осложнений
-клинически выраженная ХСН II-IV ФК по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП
-поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% больных с ФП
первичные кардиомиопатии
-дефект межпредсердной перегородки ассоциирован с развитием ФП у 10-15% больных
-ИБС страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП
-нарушение функции щитовидной железы …
Типов фибрилляции предсердий
1.впервые выявленная
2.пароксизмальная
3.персистирующая
4.длительная персистирующая
5.постоянная
Типы фибрилляции предсердий
1. Впервые выявленная - любой впервые диагностированный эпизод ФП, независимо от длительности и тяжести симптомов.
|
|
|
2. Пароксизмальная ФП - длительность до 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного прекращения аритмии низкая, однако существенно возрастает риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботической терапии.
3. Персистирующая ФП - в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.
4. Длительно персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года, выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации).
5. Постоянная ФП - пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.
План начального диагностического обследования и лечения
- определить тип ФП - выяснить, когда развился эпизод аритмии
-у большинства больных с ФП длительностью менее 48 ч возможна кардиоверсия на фоне введения низкомолекулярного гепарина
-если ФП сохраняется более 48 ч или ее длительность не известна, перед кардиоверсией можно провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить наличие внутрисердечного тромба
-у больных с ФП и признаками острой сердечной недостаточности необходимо срочно добиться урежения ритма сердца; в таких случаях часто требуется кардиоверсия
-при ОСН следует срочно провести ЭХОКГ, чтобы оценить функцию ЛЖ, клапанов сердца и давление в правом желудочке
-у больных с инсультом или ТИА следует немедленно подтвердить диагноз, обычно с использованием компьютерной томографии, и обеспечить адекватную реваскуляризацию
|
|
|
-у всех больных с ФП необходимо оценить риск инсульта - большинство пациентов с острым эпизодом ФП будет нуждаться в антикоагулянтах за исключением случаев, когда риск тромбоэмболических осложнений низкий (отсутствуют факторы риска инсульта) и нет показаний к кардиоверсии (например, если ФП прекращается в течение 24-48 ч)
-установить причины ФП - ЭХОКГ позволяет выявить поражение желудочков, клапанов и предсердий, а также редкие врожденные пороки сердца
-целесообразно определение функции щитовидной железы (обычно измеряют сывороточный уровень тиреотропного гормона), выполнение развернутого общего анализа крови, определение уровня креатинина в сыворотке крови и белка в моче, АД, а также признаков сахарного диабета (обычно определяют глюкозу крови натощак)
-при сохранении дисфункции ЛЖ и/или наличии признаков ишемии миокарда больные являются кандидатами для выполнения коронарной ангиографии.
Госпитализация
-Многие больные с ФП вообще не госпитализируются в стационар.
-Госпитализации из-за ФП составляют 1/3 среди всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца.
-Основные причины госпитализаций – острый коронарный синдром, декомпенсация сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения и неотложное лечение аритмии.
“Таблетка в кармане”
-Этот подход может использоваться у отдельных больных с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раз в месяц до 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами.
-Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также дать оценку эффективности и безопасности перорального приема препаратов в условиях стационара.
-Пациенты должны быть проинструктированы о правилах приема флекаинида или пропафенона при появлении симптомов ФП.
-В течение 3 часов после перорального приема пропафенона в условиях стационара ритм удавалось восстановить у 45% больных (а после приема плацебо – у 18%).
-Самостоятельное пероральное применение больным пропафенона (450-600 мг) или флекаинида (200-300 мг) может быть безопасным (трепетание предсердий с высокой ЧСС развилось в 1 из 569 случаев) и эффективным (94%; 534 из 569 случаев) способом устранения ФП в амбулаторных условиях.
|
|
|
Пропафен
-Мало эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий.
-Не следует назначать больным с ИБС и/или сниженной ФИ.
-Не назначать больным с легочной обструкцией из-за слабого бета-блокирующего свойства.
Кардиоверсия у пациентов с недавно возникшей ФП
|
|
|
