Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Стадия вторичных заболеваний

Посмертная и прижизненная патологоанатомическая диагностика болезни, вызванной ВИЧ (ВИЧ-инфекции)

Клинические рекомендации

RPS3.1.1(2019)

Москва | 2019

Аннотация

Клинические рекомендации предназначены для патологоанатомов и врачей других специальностей базируются на приказе Минздрава России от 24 марта 2016 года № 179н «О правилах проведения патологоанатомических исследований» (зарегистрирован Минюстом России 14 апреля 2016 г., рег. № 41799).

Рекомендации составлены на основании собственного опыта авторов и их научных школ, а также обобщения данных литературы и рассматривают посмертную, а где это реально может быть проведено, и прижизненную морфологическую диагностику заболеваний.

Важное место уделено сложившимся в течение длительного времени принципиальным подходам к диагностике инфекций, базирующихся на сопоставлении клинических, лабораторных и морфологических данных. При обсуждении даже ВИЧ-инфекции пришлось ограничиться лишь наиболее типичными вариантами её проявлений.

Одобрено рабочей группой профильной комиссии по вопросам профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России от 4 июля 2019 г. № 1009.

Авторы:

Цинзерлинг Всеволод Александрович, д.м.н., профессор – заведующий научно-исследовательским отделом патоморфологии Центра доклинических и трансляционных исследований и профессор лечебного факультета ФГБУ Северо-Западного федерального медицинского центра им. В.А. Алмазова МЗ РФ, руководитель Городского центра инфекционной патологии на базе СПбГУЗ Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина, профессор Санкт-Петербургского университета

Карев Вадим Евгеньевич, д.м.н. – заведующий лабораторией патоморфологии и руководитель научно-исследовательского отдела тканевых и патоморфологических методов исследования ФГБУ Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА

Зюзя Юлия Рашидовна, к.м.н. – заведующая централизованным патологоанатомическим отделением ГКУЗ «Московский городской научно- практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы»

Пархоменко Юрий Георгиевич, д.м.н., профессор – заведующий патологоанатомическим отделением 2ИБДЗМ, главный научный сотрудник Института Морфологии человека

При участии: проф. Л.М. Гринберга, проф. Г.Н. Масляковой, проф. А.П. Надеева, доц. В.В. Свистунова, д.м.н. П.Г. Малькова, М.В. Васильевой, к.м.н. А.В. Колобова

Клинические рекомендации утверждены на совместном заседании Президиума Российского общества патологоанатомов и профильной комиссии по патологической анатомии 31 мая 2019 г. Самара и одобрены специалистами Рабочей группы Профильной комиссии по вопросам профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Российской Федерации

1. Общие представления о вирусе, краткие сведения об эпидемиологии, патогенезе, клинических проявлениях.

Возбудителями ВИЧ-инфекции является изменчивый РНК-содержащий вирус из семейства Retroviridae. К числу важнейших особенностей вируса относится его исключительная изменчивость – то есть способность изменения генома в ходе заболевания, что существенно затрудняет разработку и использование современных лекарственных препаратов. Важно отметить, что вирус может существовать в организме в репликативной и латентной формах. В случае репликации вируса он сравнительно легко может быть выявлен при лабораторных исследованиях путём определения специфичных белков в реакции иммунного блоттинга, РНК, в том числе с использованием определения количественной (real time) ПЦР при исследовании образцов крови. Репликация вируса происходит в клетках, несущих на своей поверхности CD4 рецептор – прежде всего хелперных популяциях лимфоцитов, макрофагах, в том числе резидентных. Подтверждена возможность нахождения вируса и в других клетках. Достоверных и пригодных для широкого практического использования методов выявления латентных форм вируса не существует.

Детальными эпидемиологическими исследованиями в настоящее время установлено, что ВИЧ может попасть в организм человека не только с кровью, но и через слизистые оболочки половых путей и плацентарный барьер в сравнительно небольшом проценте случаев.

Клинически инфицирование ВИЧ может проявляться в виде бессимптомного вирусоносительства, легких форм заболевания с минимально выраженной неспецифической симптоматикой, без развития тяжелого жизнеугрожающего заболевания. Следует заметить, что в случае сочетанного течения ВИЧ с другими тяжелыми болезнями, вычленить симптоматику, обусловленную именно этим вирусом, практически невозможно.

В настоящее время разработан ряд схем антиретровирусной терапии, которые хотя и не дают полного излечения, на ~~длительное~~ время действия антиретровирусных препаратов снижают репликативную активность вируса, его концентрацию в биологических жидкостях и возможность передачи ВИЧ практически до нуля.

2. Основные клинические классификации ВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

(приказ Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.2006)

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А Бессимптомное

Б Острая инфекция без вторичных заболеваний

В Острая инфекция с вторичными заболеваниями

Субклиническая стадия

Стадия вторичных заболеваний

4А Потеря массы тела более 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4Б Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

4В Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.

5. Терминальная стадия

Пояснения к клинической классификации ВИЧ-инфекции:

Стадия 1 - «Стадия инкубации» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, на данной стадии диагноз ВИЧ-инфекции, заподозренный на основании эпидемиологических данных, традиционным лабораторным методом (обнаружение антител к ВИЧ) подтвердить нельзя. Для этого необходимо использовать методики, позволяющие обнаружить вирус иммунодефицита человека либо его фрагменты (антигены, нуклеиновые кислоты) в сыворотке.

Стадия 2 - «Стадия первичных проявлений» - это первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения.

2А «Бессимптомная» - характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией).

2Б «Острая инфекция без вторичных заболеваний» - проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается «асептический менингит», проявляющийся менингеальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под давлением, изредка в нем определяется небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно так называемых «детских инфекциях». Иногда такой вариант течения называют «мононуклеозоподобный» или «краснухоподобный» синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты-мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15-30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется транзиторное снижение СD4-лимфоцитов.

2В «Острая инфекция с вторичными заболеваниями» - характеризуется значительным снижением уровня СD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т. д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.

В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, т. е. появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.

Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.

В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.

В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекает эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых — минуя её — сразу развивается стадия вторичных заболеваний.

Стадия 3 - «Субклиническая стадия» - характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства СD4-клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.Основным клиническим проявлением субклинической стадии является «персистирующая генерализованная лимфаденопатия» (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух, не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых — до размера в диаметре более 1 см, у детей — более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.

Длительность субклинической стадии варьируется от 2-3 до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет.

Стадия 4 - «Стадия вторичных заболеваний» - связана с истощением популяции СD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

4А Обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

4Б Чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная форма саркомы Капоши.

4В Преимущественно проявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.

Несмотря на то что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или следствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).

Стадия 5 - «Терминальная стадия» - проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.

Классификация ВОЗ (2016)

ВИЧ у детей	ВИЧ у взрослых и подростков

Клиническая стадия 1