Методика восстановительного обучения при динамической афазии.

1. Растормаживание речи.

2. Восстановление предикативной речи.

3. Восстановление связной речи.

Предварительная стадия.

Обучение начинается с растормаживания речи. Работа над актуализацией слов-глаголов на этой стадии проводится на основе сохранной автоматизированной речи. С этой целью полезны упражнения, в которых актуализации глаголов помогают специально подобранные песни, стихотворения, пословицы, поговорки, каждая строка (или строфа) которых заканчивается высокочастотным словом-глаголом.

На этой же стадии обучения необходимо проведение специальной работы, способствующем растормаживанию движений. Для этого полезно начинать занятия (особенно в первый месяц обучения) с гимнастических упражнений (простые движения руками и ногами, ходьба и т.д.), выполнение которых сопровождается музыкой. Позже эти же упражнения больные выполняют под собственное пропевание мелодии, строго подчиняя движения ритму. На более поздних стадиях обучения эти упражнения используются в качестве активного отдыха на занятиях.

Особое внимание должно быть уделено восстановлению ритмикомелодического компонента речи, который нужно сначала материализовать (отбивание ритма слова или фразы рукой, затем – включение голоса, позже – пропевание слов и фраз и т. д.). Вначале работа должна быть сопряженной (одновременно с педагогом), позже – отраженной (повторение) и в конце – самостоятельной.

Для восстановления общей и речевой инициативы у больных нужно (по возможности) и на занятиях, и в быту создавать конфликтные ситуации, которые неизбежно побуждают больного к активному речевому поведению (т.е. ситуации, для выяснения которых больной должен задать вопрос).

Обучение больного с динамической афазией на первой стадии начинается с восстановления предикативной речи, иначе говоря, с актуализации глаголов. Для этого используется система приемов, ведущим приемом которой является работа над восстановлением многозначности слов, обозначающих действие: больной (сначала с помощью педагога и вспомогательной схемы, а потом самостоятельно) подбирает разные предикативные связи для одного и того же слова, обозначающего предмет или явление, или, наоборот, подбирает ряд предметных слов к слову, обозначающему действие. Вспомогательным средством для актуализации нужных слов могут служить соответствующие картинки.

Указанным способом нужно отработать как можно больше слов, обозначающих действия, предметы (явления), качества предмета, после чего опора на картинки снимается и та же работа проводится лишь с опорой на письменную схему связей слов.

Отрабатываемые сетки значений слов схематично записываются в тетради, затем составляются в устной и письменной форме различные по содержанию варианты предложений, в которых фигурирует один и тот же глагол, обозначающий одно и то же действие, но в разных контекстах.

Актуализации предикативных схем способствуют и упражнения, в которых от больного требуется найти слова, связанные с заданным словом по тому или другому признаку. Для этого больному даются две группы карточек с написанными на них словами. Карточки первой группы должны быть по величине больше, чем второй. К каждому слову из первой группы карточек больной должен подобрать слово из второй группы. Слово должно подбираться в соответствии с поставленной задачей, например, подобрать к заданному слову антоним или синоним. После этих упражнений можно перейти к более активной форме работы: находить заданные связи между словами в текстах (стихах, баснях, прозе) и подчеркивать их.

Очень полезны специальные упражнения по расширению значений глаголов, употреблению их по смыслу и т. д. С этой целью дается ряд однокоренных глаголов, разных по значению, к которым пациент должен найти соответствующую картинку.

Восстановление собственно связной речи является основной задачей второй стадии обучения.

Работа по восстановлению связной речи на второй стадии распадается на два этапа: на восстановление схемы отдельного устного предложения и на восстановление схемы целого высказывания, состоящего из отдельных, связанных общим сюжетом предложений.

На первом этапе используются в основном два метода восстановления устной фразы:

1) дополнение фразы до целого

2) вынесение линейной схемы фразы вовне с дальнейшей опорой на нее при конструировании устных предложений.

Первый метод помогает восстановлению активного включения в речь, с одной стороны, и умению подбирать соответствующие слова, используя знания, приобретенные на предыдущей стадии – с другой. Вначале работа по этому методу ведется при опоре на простые сюжетные картинки. После относительного упрочения заданного способа работы материализованные опоры убираются.

Для восстановления активной фразы используется 2-й метод – вынесение линейной схемы предложения. Больной получает задание составить предложение по сюжетной картинке (пли самостоятельно ответить на вопрос и т. д.), под картинкой выкладывается ряд пустых карточек-«фишек», каждая карточка обозначает одно (любое) слово, а все вместе они представляют собой вынесенную вовне линейную схему фразы. Фиксируя пальцем каждую карточку, больной ставится в условия, при которых он может восстановить схему предложения по данным внешним опорам. Постепенно карточки замещаются движениями пальца, воспроизводящими линейную схему предложения и выделяющими отдельные элементы фразы.

Материализация схемы предложения создает условия для активизации речевой деятельности, и больной, который не может самостоятельно включиться в речь, при опоре на карточки оказывается способным произнести фразу.

После восстановления у пациента способности к произнесению отдельных фраз можно переходить к работе над восстановлением высказывания, которое имеет значительно более сложную психологическую структуру, чем отдельное предложение (2-й этап): оно состоит из ряда взаимосвязанных предложений, объединенных единым замыслом, и может протекать лишь на основе создания и реализации общего плана с помощью предложений.

Прежде всего необходимо вынести вовне создание общего смыслового плана высказывания, значения слов и сами слова. Содержание высказывания (замысел) материализуется с помощью соответствующей сюжетной картинки (а позже может быть представлено в виде текста), на которой нужные значения слов представлены соответствующими ее элементами. К этой картинке должен быть приложен и соответствующий ряд слов, написанных на карточках.

Позже больного обучают составлению подробного плана на основе ранее написанного больным «укрупненного» плана самостоятельного пересказа текста. Больной должен каждый пункт плана развернуть, добавив к нему 2-3 новых пункта, поясняющих основную мысль, выраженную в главном пункте плана. Развертывание плана, приближающееся к подробному пересказу, помогает осуществить использование слов и готовых фраз из текста. Составленный таким образом подробный план к тексту и явится развернутым письменным изложением текста. Обучение составлению плана полезно вести на широком речевом материале.

Активизирует устную связную речь и метод «творческого домысливания», основанный на принципе недостающей информации (дополнения до целого).

Если больному дать серию картинок, объединенных единым сюжетом, с пропущенным конечным звеном (отсутствие последней картинки) или дать рассказ без конца, то тем самым создаются условия для активного поиска развязки и изложения ее в виде целого высказывания. Опорой для актуализации нужной схемы высказывания являются данные картинки или часть рассказа. Пропущенным звеном может быть также начало серии сюжетных картинок (или рассказа) или середина ее. Во всех этих случаях у больного имеется опора, облегчающая дополнение заданного сюжета до целого. Очень полезно тренировать речевую (и мыслительную) активность больного на заданиях, в которых требуется найти несколько вариантов «завязок» и «развязок» заданных сюжетов.