Собрать анамнез у больного с хирургическим заболеванием
№
Название действия
Представился пациенту и/или его официальному представителю (Ф.И.О., должность, цель и задачи общения); выяснил паспортные данные и жалобы
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Начальный период заболевания: внезапно или постепенно начиналась болезнь; когда состоялся переход от здорового к болезненному состоянию (год, месяц, сутки, час); вероятные причины болезни
Последующее развитие болезни: периоды и частота обострений; длительность ремиссий (в хронологической последовательности); методы и результаты ранее проведенных диагностических обследований; методы и эффективность ранее проведенного лечения (с указанием названий лечебно-оздоровительных учреждений), переносимость медикаментозных и других средств: с этой целью можно дополнительно воспользоваться медицинскими справками – выписками из предыдущих историй болезни, амбулаторной и санаторно-курортных карт); наличие инвалидности (год установления, причина, группа); мотивы и причины последней госпитализации
История жизни (Anamnesis vitae): Социальное положение семьи, в которой родился пациент, семейное положение в настоящее время
Детский период: место рождения, бытовые условия, состояние питания, особенности физического и психического развития, перенесенные болезни, травмы, операции, наследственные заболевания
Подростковый и юношеский периоды: жилищно-бытовые условия, качество питания, учебная успеваемость, трудовая и служебная деятельность, наличие эндемических болезней в регионе обитания; вредные привычки – алкоголь, наркомания, токсикомания, табакокурение; условия труда; профессиональные вредности, радиация; физическая активность: склонность к активному или малоподвижному образу жизни, занятия физкультурой и спортом, перенесенные болезни, травмы, операции в этом возрасте
Взрослый период: Физическая активность, метеозависимость; для женщин – гинекологический анамнез: начало менструаций, регулярность менструального цикла, количество беременностей, родов, выкидышей, абортов; течение беременностей, вид контрацепции, сроки наступления менопаузы
Образование и трудовой анамнез: начало трудовой деятельности: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.)
Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, ионизирующей радиации и других вредностей)
Материально-бытовые условия: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживавших на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.
Перенесённые заболевания, травмы, операции (какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли после операции осложнения. Под каким видом обезболивания была выполнена операция, переносимость новокаина
Вредные привычки: курение – продолжительность и количество. Употребление спиртных напитков, наркотических веществ
Наследственный анамнез: болезни членов семьи (отец, мать, родные сёстры, братья), если прямые родственники умерли – в каком возрасте и причина смерти
Аллергологический анамнез: наличие, проявление, причина и периодичность возникновения непереносимости определённых медикаментов, животных, продуктов, вакцин, сывороток; парфюмерии, реакции на отдельные растения, ингаляцию, тепло, холод
Трансфузиологический анамнез: переливания крови в анамнезе, когда, по какому поводу, посттрансфузионные осложнения
Анамнез ВТЭ: нетрудоспособность в течение 12 последних месяцев (какое время, по какому заболеванию). В случае инвалидности – причину, дату установления инвалидности, группу. У лиц пенсионного возраста – дата и причина выхода на пенсию (возраст, болезнь)
Алгоритм обследования больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости
№
Название действия
Выяснил жалобы. Обратил внимание на наличие: болей, тошноты, рвоты, диареи, затруднения отхождения газов и отсутствие стула (озвучил)
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: выяснил время начала заболевания (озвучил)
Выяснил причину, с которой больной связывает начало заболевания, обратил внимание на наличие погрешности в диете, употребления алкогольных напитков, травмы, тяжелой физической нагрузки (озвучил)
В анамнезе заболевания уточнил: какие симптомы возникли в начале заболевания, а какие присоединились позднее (озвучил)
Выяснил наличие факта употребления медикаментозных препаратов, обратил внимание на прием спазмолитиков и анальгетиков (озвучил)
Исследовал пульс и измерил артериальное давление (озвучил)
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: осмотрел язык (озвучил)
Оценил наличие вздутия живота, асимметрии, участие живота в дыхании (озвучил)
Оценил наличие, локализацию и размеры послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (озвучил)
Оценил наличие грыжевых выпячиваний в области типичного расположения грыж (озвучил)
Провел поверхностную пальпацию живота с целью определения локализации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Последовательно пропальпировал вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота пальпировал в последнюю очередь. Обратил внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки пальпации (озвучил)
Провел перкуссию живота. Справа снизу-вверх по среднеключичной линии с целью определения наличия печеночной тупости, а также от пупка к боковой поверхности живота до передней подмышечной линии с обеих сторон с целью определения наличия «пестрого» перкуторного звука, притупления перкуторного звука по ходу боковых каналов живота (озвучил)
Провел аускультацию живота. В двух точках (правом и левом нижнем квадранте живота). Длительность аускультации в одной точке не менее минуты с целью определения количества кишечных шумов (норма от 5 до 35), урчания, шума плеска (озвучил)
