 |
IV. Данные физикального исследования (status praesens)
|
|
|
|
ОБЩИЕ (ПАСПОРТНЫЕ) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. ФИО: Гумерова Аделия Руслановна
2. Возраст. 19 лет
3. Национальность. Татарка
4. Образование. Среднее (полное) общее образование
5. Профессия. Студент
6. Место работы. БГУ, инженер 1 МТМ
7. Домашний адрес: г.Уфа, ул. Интернациональная 179, корп.3, кв.67
8. Дата поступления в стационар: 1.12.2016 9:00
ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)
На момент поступления предъявляла жалобы на ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, горький вкус во рту, изжогу после физической нагрузки, тошноту.
А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет.
Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалоб нет.
В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Аппетит: пониженный.
2. Насыщаемость: быстрая.
3. Жажда: выпивает 1,5-2л в день.
4. Вкус во рту: горький.
5. Запах изо рта: нет.
6. Глотание и прохождение пищи: без затруднений
7. Слюноотделение: саливация в норме.
8. Отрыжка: отрыжку воздухом
9. Изжога: Редко. После приема жирных и жареных блюд, газированных напитков.
10. Тошнота: После приема жирных и жареных блюд, газированных напитков.
11. Р в о т а: нет.
12. Б о л и в ж и в о т е:
а) боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку
б) Возникают после еды
в) После приема жирных и жареных блюд, газированных напитков
г) Характер боли: ноющая, постепенно нарастающая;
д)Длительность: 2-3 часа
е) Желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли не появляются.
13. Распирание и тяжесть в подложечной и других областях: в правом подреберье.
14. Вздутие живота не бывает, газы отходят.
15. Стул:
а) регулярный
б) запоры: нет.
в) поносы: нет.
г) тенезмы не бывают.
д) выделение крови: нет
16. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода: нет
17. Выпадение прямой кишки: нет.
|
|
|
Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалоб не.
Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет.
Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Жалоб нет.
Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет.
3. ЛИХОРАДКА
Редко в вечернее время наблюдается субфебрильная температура.
И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
Слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
1. Больной себя считает с мая 2016 года, когда отметила появление ноющих болей в правом подреберье, тошноты после приема пищи.
2. Свое заболевание связывает с погрешностями в диете и стрессами на учебе, недостатком сна.
3. Первые симптомы заболевания отмечает боли в правом подреберье, тошноту. Самостоятельно принимала холосас, минеральные воды- без видимого эффекта. В ноябре обращение к гастроэнтерологу ГКБ № 13, где получила направление на госпитализацию.
4. В мае 2016 года после приема пищи появились ноющие боли в правом подреберье, которые продолжались 2 часа. Также появилась тошнота. Далее появилась горечь во рту, изжога. Летом начала отмечать субфебрильную температуру в вечернее время. Замечает, что боли начинаются после приема жирной или острой пищи, а также после газированных напитков. Далее боли увеличивались во времени и начали иррадиировать в правую лопатку.
5. До ноября никуда не обращалась. После обнаружения, что боли появились после приема жирной и острой пищи, начала соблюдать диету. Летом 2016 года самостоятельно начинает принимать холосас по 1 чайной ложке 2 раза в день, также употреблять минеральные воды. Боли ничем не купировала, проходили самостоятельно. В ноябре, когда боли увеличили свою продолжительность и интенсивность, обратилась в ГКБ № 13 к гастроэнтерологу, где получила направление на госпитализации.
6. На период настоящего заболевания освобождена от университета в период лечения.
7. В период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью отмечает ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, горький вкус во рту, изжогу, тошноту.
|
|
|
Аллергию отрицает.
Вредности на учебе отрицает.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Животных дома не имеет. Укусам насекомых не подвергалась. Летом выезда за город и за границу не было. Личную гигиену соблюдает.
Гемофилией не страдает, контакта с ВИЧ-инфицированными больными отрицает. Гемотрансфузий не было.
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
1. Родилась в Уфе в полноценной семье первым ребенком. Братьев, сестер не имеет.
2. Росла и развивалась соответственно возрасту. Проживала с родителями в 2-х комнатной квартире. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает.
3. В 6 лет пошла в школу. Окончила 11 классов. В 2016 году поступила в БГУ на инженерный факультет. Утверждает, что в учебе преуспевает.
4. Бытовые условия: в настоящее время проживает с родителями в 2-х комнатной квартире. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
5. В семье трое человек. Конфликты отрицает.
6. Питание нерегулярное – 2-3 раза в день, старается соблюдать диету. Питается в основном домашней пищей.
7. Спортом не занимается. Посещает физкультуру один раз в неделю в университете.
8. Вредные привычки отрицает.
9. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Утверждает, что не болеет туберкулезом, СПИДом, вирусным гепатитом, ЗППП, сахарным диабетом. Аллергию на что-либо отрицает.
10. Месячные с 12 лет, установились сразу, по 5 дня, через 28 дня, безболезненные, умеренные.
11. У родственников данное заболевание отрицает. Родители здоровы.
12. Непереносимость лекарственных средств не отмечает. Гемотрансфузий не было.
IV. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRAESENS)
1. Наружное исследование
А. ОБЩИЙ ОСМОТР
1. Положение больного; активное.
2. Сознание: ясное.
3. Общее состояние: удовлетворительное
4. Выражение лица: спокойное
7. Глаза, нос, ушные раковины без особенностей.
8. Телосложение: правильное
9. Конституция: нормостеник.
Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
1. Цвет: телесный.
2. Депигментация кожи отсутствует.
3. Сыпи отсутствуют.
4. Геморрагические явления: отсутствуют.
|
|
|
5. Рубцы отсутствуют.
6. Эластичность кожи: нормальная.
7. Степень влажности: нормальная.
8. Наружные опухоли отсутствуют.
9. Ногти: форма правильная.
10. Волосы: выпадение волос, поседение волос, наличие гирсутизма нет.
В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ)
1. Цвет: бледно-розовый.
2. Энантемы отсутствуют.
Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
1. Подкожно-жировой слой: умеренно.
2. Отеки нет.
3. Подкожные вены: малозаметные.
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют.
5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста нет.
Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Затылочные, поднижнечелюстные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфатические узлы безболезненны, не спаяны, не пальпируются.
Е. МЫШЦЫ
1. Степень развития мускулатуры: нормальная. Атрофия и гипертрофия мышц отсутствует.
2. Тонус: нормальный.
3. Болезненность мышц при ощупывании нет.
Ж. КОСТИ
Деформации не отмечено, форма черепа брахицефалическая. Барабанные палочки отсутствуют, болезненности при пальпации нет. Стопы нормальные.
3. СУСТАВЫ
При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА
1. Рост 164 см
2. Масса тела 54 кг
3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):
при спокойном дыхании 79 см
на глубоком вдохе 83 см
выдохе 76 см
экскурсия 7 см
4. Соотношения между ними:
а) росто-весовой показатель = 32
б) индекс пропорциональности = 48
в) индекс Пинье = 31 см
II. Система органов дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затрудненное. Отделяемого из носа и кровотечений нет.Крылья носа в дыхании не участвуют.Деформации и припухлости в области гортани нет. Охриплости голоса нет.
|
|
|
Осмотр и пальпация грудной клетки
Форма грудной клетки нормальная(нормостеник). Эпигастральный угол прямой. Грудная клетка симметрична. Направление ребер обычное. ширина межреберных промежутков не увеличена;Лопатки и ключицы выступают умеренно, симметричны. Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное. Частота дыхания = 16 в минуту. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность грудной клетки – эластична. Голосовое дрожание не усилено. Шум трения плевры отсутствует.
Перкуссия легких
Границы легких в пределах нормы. Дыхание над всей поверхностью лёгких везикулрное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Ширина полей Кренига с двух сторон 3 см.
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого в горизонтальном положении больного | Нижняя граница левого легкого в горизонтальном положении больного |
| Срединно-ключичная | VI ребро | Не определяют |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних легочных краев
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
| Срединно-ключичная | 4 см | - |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультация легких
Дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
III.Система кровообращения
Исследование артерий и шейных вен
1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей отсутствует. Симптом "червячка" отрицательный. Шейные вены не выбухают. Венный пульс: не выражен.
2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых – ритмичны с обеих сторон, уплощение стенки и извилистость отсутствуют.
3. Артериальный пульс на лучевых артериях:
а) пульс на обеих лучевых артериях симметричный.
б) Ритмичный
в) умеренная частота- 70 уд/мин
г) пульс умеренного наполнения
д) пульс умеренного напряжения
е) высота пульсовых волн одинакова, пульс равномерный
ж) форма пульса в норме.
4. Пульс на тыльной поверхности стопы ритмичный, умеренный.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует.
6. Шум волчка отрицательный.
|
|
|
7. Артериальное давление = 110/70
Осмотр и ощупывание области сердца
1. Сердечный горб отсутствует.
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная не наблюдается.
3. Верхушечный толчок:
а) 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
б) характер: положительный
в) ширина (площадь): локализованный
г) высота: высокий, низкий
д) сила: нормальная
е) форма: приподнимающийся
ж) смещаем ость
4. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыканье", локализация, в какие фазы работы сердца определяется).
6. Эпигастральная пульсация отсутствует.
6. Пальпаторная болезненность отсутствуют.
Перкуссия сердца
Относительная тупость сердца:
| Границы относительной тупости сердца: | |
| Правая | 4 межреберье и отстоит на 1,0 см от правого края грудины |
| Левая | 6 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно- ключичной линии |
| Верхняя | 3 межреберье |
| Поперечник относительной тупости сердца | 12,5 см |
| Ширина сосудистого пучка | 6 см |
Абсолютная тупость сердца:
| Границы абсолютной тупости сердца: | |
| правая | по левому краю грудины в 4 межреберье |
| левая | 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. |
| верхняя | на уровне 4 ребра. |
Конфигурация сердца: нормальная
Поперечник сердца = 16см
Длинник сердца =16,1 см
Аускультация сердца
1 точка – выслушивается митральный клапан в точке верхушечного толчка, I тон, ритмичный, ясный, систолический шум. Патологических шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.
2 точка - выслушивается клапан аорты во II межреберье непосредственно у правого края грудины,II тон, ритмичный, ясный, диастолический шум. Патологических шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.
3 точка - выслушивается клапан легочной артерии во II межреберье непосредственно у левого края грудины,II тон, ритмичный, ясный, диастолический шум. Патологических шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.
4 точка - выслушивается трехстворчатый клапан у основания мечевидного отростка, I тон, ритмичный, ясный, систолический шум. Патологических шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.
5 точка - выслушивается аортальный клапан в III межреберье у левого края грудины,II тон, ритмичный, ясный, диастолический шум. Патологических шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.
IV. Система пищеварения
Осмотр полости рта
1.Язык: нормальной величины и формы, розовой окраски, сухой, обложен белым налетом. Сосочковый слой выражен хорошо.32 зуба.
2. Десны: розовой окраски. Разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствует.
4. Мягкое и твердое небо: розовой окраски. Налеты, геморрагии отсутствуют.
5. Зев: влажный, розовый, не отечный. Миндалины небольшие, розовые, плотные, без налета и лакун.
6. Миндалины небольшие, розовые, плотные, без налета и лакун.
Исследование живота
1. Осмотр живота: мягкий, конфигурация обычная, симметричный, видимой перистальтики нет. Активно участвует в акте дыхания. Наличие пигментации, видимых грыжевых выпячиваний не выявлено.Грыж, расхождения прямых мышц не выявлено. Наличие расширенных подкожных вен нет. Выпячивание пупка нет.
2. Окружность живота 64 см
3. Ориентировочная пальпация поверхностная:
Мышцы брюшной стенки не напряжены. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных знаков нет.
4. Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта:
Сигмовидная кишка: пальпируется в нижней части левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. При пальпации урчание не определяется.
Нисходящая ободочная кишка: пальпируется на 3 см ниже 10 ребра слева. При пальпации урчание не определяется.
Поперечная ободочная кишка: пальпируется на 2см ниже большой кривизны желудка. При пальпации урчание не определяется.
Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в нижней трети линии, соединяющей верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком. При пальпации определяется не определяется.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются живая перистальтика. Шум трения брюшины не выслушиваются.
6. Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.
7. Печень: видимое увеличение области печени, ее пульсация отсутсвует. При пальпации поверхность гладкая, болезненная.
Перкуссия границ печени. Размеры печени по Курлову
| По правой среднеключичной линии | 9 см |
| По передней срединной линии | 8 см |
| По левой реберной дуге | 7 см |
8. Желчный пузырь — не пальпируется, при пальпации ощущается болезненность.Френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье положительны.
9.Селезенка безболезненная, не пальпируется. Перкуссия. Продольный размер-7 см. поперечный размер 5см
10. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
V. Система мочеотделения
Осмотр
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области не выявлено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не выявлено.
Перкуссия
Поясничная область: Симптом поколачивания Пастернацкого отрицателен.
VI. Половая система
Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Безболезненны. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации не выявлено.
Матка расположена в малом тазу, дно расположено на входе в малый таз, подвижна, безболезненна. Придатки не пальпируются.
VII. Эндокринная система
Осмотр.
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.
Ожирения нет.
Исхудание, кахексии нет.
Состояние кожных покровов:
Цвет бледный, синюшный. Пигментация и депигментация отсутствует. Высыпаний нет. Сосудистых изменений нет. Кровоизлияний нет. Рубцов нет. Трофических изменений нет. Видимых опухолей нет.
Кожа умеренно влажная. Тургор сохранен
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп не выявлено.
Глазные щели и глаза: нормальные.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена.
VIII. Нервная система и органы чувств
I пара - обонятельные нервы: обоняние сохранено, запахи узнает и различает.
II пара - зрительные нервы: отмечает снижение остроты как ближнего, так и дальнего зрения. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось.
III, IV, VI пара - глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы: глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазия нет. Диплопия отсутствует. Зрачки симметричные. Аккомодация и конвергенция не нарушены.
V пара - тройничные нервы: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность D=S. Болезненность при надавливании на тригеминальные точки D=S.Чувствительность на передних двух третях языка не определяли.
VII пара - лицевые нервы: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдается.
VIII пара - предверноулитковые нервы: острота слуха в норме. Речь различает. Головокружения не беспокоят.
IX, Х пара - языкоглоточные и блуждающие нервы: глотание не затруднено. Голос, артикуляция не нарушена. Определение небного и глоточного рефлексов не проводилось, определение вкуса на задней трети языка не проводилось. ЧСС 72 удара в мин, ЧД 18 в мин.
ХI пара - добавочные нервы: трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца правильной конфигурации, развиты хорошо, плечи симметричны Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток больной производит без затруднений.
XII пара - подъязычные нервы: движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании располагается по срединной линии, подергиваний нет.
Двигательная активность: мышечный тонус сохранен, атрофии не выявлено.
Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания не выявлено. Дисфонии нет. Положение языка при высовывании нормальное.Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявлена. Нарушения кожной и глубокой чувствительности нет.
IX. Психическое состояние
|
|
|
