 |
Средства для лечения гипериммунных состояний
|
|
|
|
(противоаллергические средства)
| Антигистаминные средства | Стабилизаторы мембраны тучных клеток | ||
| 1-е поколение | 2-е поколение | 3-е поколение | Кромогликат-натрий Недокромил-натрий Кетотифен |
| Дифенгидрамин Прометазин Хлоропирамин Клемастин Мебгидролин Хифенадин | Терфенадин Астемизол Лоратадин Цетиризин Эбастин | Фексофенадин Дезлоратадин |
Аллергия – патологический процесс, который является следствием гиперсенсибилизации (повышенной чувствительности) организма к различным веществам и проявлениям гипериммунной реакции.
Реакции гиперчувствительности различают двух типов: немедленные и замедленные. Основными участниками аллергических реакций являются лейкоциты (Т- и В-лимфоциты, моноциты – макрофаги, гранулоциты), система комплемента, а также другие клетки и гуморальные факторы.
Аллергии немедленного типа связаны с гуморальным иммунитетом, проявляются через несколько минут или часов: бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, крапивница, анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке и др. (Рис. 29)
Аллергические реакции замедленного типа формируются медленно (1-2 суток и более), они связаны с клеточным иммунитетом и зависят от наличия сенсибилизированных Т-лимфоцитов. (Рис.30). К ним относятся туберкулиновая реакция, контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, бактериальная аллергия, аутоиммунные поражения и другие заболевания.
Гипериммунные реакции немедленного (анафилактического) типа вызываются антигенами и представляют собой патологические измененную форму гуморального иммунного ответа. В качестве антигена, могут выступать различные вещества (аллергены). В результате контакта антигена с сенсибилизированными лимфоцитами в крови появляются антитела (иммуноглобулин Е), обезвреживающие антигены. Иммуноглобулин Е обладает особым сродством к тучным клеткам и фиксируется на их поверхности, при
|
|
|
Рис. 29 Схема развития аллергической реакции немедленного типа
этом они становятся сенсибилизированными. Тучные клетки находятся практически во всех тканях организма. Их называют так из-за большого количества гранул, в которых депонируются гистамин, серотонин, простагландины и другие биологически-активные вещества. В наибольшем количестве тучные клетки обнаруживаются в окружающей вены соединительной ткани легких, кожи, миндалин, в слизистой носоглотки, кишечнике. При повторном поступлении антигенов в организм происходит их взаимодействие с антителами на поверхности тучных клеток, тучные клетки при этом разрушаются, и из них высвобождается гистамин. Он взаимодействует со специфическими Н1- и Н2-гистаминовыми рецепторами, которые контролируют различные функции организма. Н1-гистаминовые рецепторы располагаются в гладкой мускулатуре бронхов, кишечника, матки, мелких сосудах, ЦНС. При взаимодействии с ними гистамина повышается тонус и возникает спазм органов, повышается проницаемость сосудов, возникает отек ткани и др., т.е. развивается аллергическая реакция немедленного типа.
Н2-гистаминовые рецепторы расположены в слизистой желудка, сердце, сосудах, тучных клетках. При взаимодействии с ними гистамина усиливается секреция желудочного сока, расширяются сосуды, возникает тахикардия и др.
Аллергическая реакция замедленного типа опосредуется Т-лимфоцитами. Первоначально попавший в ткань антиген захватывается макрофагом и представляется Т-лимфоциту. Последний приобретает на своей поверхности рецептор для антигена. Образуется антиген-специфический клон Т-лимфоцитов. Посредством своих специфических рецепторов Т-лимфоциты связывают антиген, который вызывает их пролиферацию и выделение лимфокинов, повреждающих ткани. Все лимфокины способствуют накоплению лейкоцитов в очаге реакции, формированию воспаления. (Рис.25).
|
|
|
При аллергии замедленного типа применяются две группы ЛС: иммунодепрессанты и противовоспалительные средства для уменьшения повреждения тканей.
ИЛ – интерлейкины
Рис. 30 Схема развития аллергической реакции замедленного типа
Лечение аллергических заболеваний следует начинать с выяснения природы аллергена и устранения контакта с ним. Если вследствие тех или иных причин не удается избежать воздействия аллергена, прибегают к использованию противоаллергических ЛС.
Для лечения таких состояний используются:
а) глюкокортикоиды;
б) блокаторы Н1-гистаминных рецепторов;
в) стабилизаторы мембран тучных клеток;
г) функциональные антагонисты медиаторов аллергии.
Глюкокортикоиды влияют на все этапы аллергии. Они подавляют образование иммунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продукцию антител, предупреждают разрушение тучных клеток, оказывают действие, противоположное медиаторам аллергии (см. также «Гормональные ЛС коры надпочечников»). Их применяют при бронхиальной астме, сенной лихорадке, в дерматологии (экзема, псориаз, дерматит и др.), анафилактическом шоке и других аллергических реакциях.
Блокаторы гистаминовых рецепторов. Выделяют Н1- и Н2-антигистаминные средства, способные блокировать тот или иной вид рецепторов и выключают соответствующие реакции. Избирательность действия ЛС на гистаминные рецепторы довольно велика.
Сам гистамин почти не используется в медицинской практике, его применяют только в диагностических целях при исследовании состояния секреторной функции желудка. Напротив, антагонисты гистамина, блокирующие Н1- и Н2-гистаминовые рецепторы, применяются очень широко (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – циметидин, ранитидин, фамотидин и др.) (см. «Лекарственные средства, влияющие на функции органов пищеварения»).
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов конкурентно ингибируют рецепторы гистамина и обладают разнообразными фармакологическими эффектами: антигистаминным, седативно-снотворным, холинолитическим, противорвотным, местноанестезирующим и др. ЛС предупреждают и снимают бронхоспазм, стабилизируют проницаемость сосудистой стенки, снимают зуд, устраняют спазмы кишечника и матки, вызванные гистамином.
|
|
|
Эти средства применяют при крапивнице, аллергических ринитах, поллинозах, кожном зуде, аллергической сыпи, нейродермите, дерматите, экземе, как составной элемент комплексного лечения бронхиальной астмы, анафилактического шока, отека легких, а ЛС I поколения – также при затруднении засыпания, для премедикации перед наркозом, для потенцирования действия неопиоидных анальгетиков (анальгина и др.), при болевом синдроме.
Побочные нежелательные эффекты блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов связаны с их М-холинолитическими свойствами (сухость во рту, запоры и затруднение мочеотделения, тахикардия, повышение внутриглазного давления и нарушение зрения) или снотворным (сонливость, ухудшение внимания и работоспособности). Поэтому людям, профессия которых требует непрерывного внимания и быстрой реакции (водители транспорта, операторы, летчики и др.), амбулаторное лечение такими противогистаминными лекарственными средствами противопоказано. Это касается ЛС 1 поколения, которые являются неселективными и влияют на разные рецепторы. Все ЛС этой группы противопоказаны при беременности, многие из них с осторожностью следует назначать при глаукоме и язвенной болезни, заболеваниях почек и печени.
Выделяется 3 поколения антигистаминных средств.
Свойства ЛС 1-го поколения: являются липофильными, проникают через ГЭБ; помимо влияния на рецепторы гитамина они могут блокировать М-холинорецепторы, α-адренорецепторы, серотониновые рецепторы и проявляют следующие эффекты: седативно-снотворный, холинолитический, противорвотный и противоукачивающий. При длительном приеме (2-3 недели) снижается антигистаминовая активность (тахифилаксия). Имеются лекарственные формы для инъекций.
|
|
|
Свойства ЛС 2-го поколения: оказывают избирательное действие на Н1-рецепторы, антигистаминное действие более выражено, не дают седативного эффекта (являются гидрофильными и плохо проникают через ГЭБ), не обладают холинолитической, адреноблокирующей активностью, не влияют на серотониновые рецепторы. Длительность действия – 12-24 часа. Отсутствует тахифилаксия при длительном применении. Способны блокировать калиевые каналы сердечной мышцы и вызывать нарушения сердечного ритма. Имеются лекарственные формы для местного применения.
Свойства ЛС 3-го поколения: являются активными метаболитами антигистаминных средств первого и второго поколений, не проникают через ГЭБ, длительность действия – 12-24 часа.
Таблица 5 Сравнительная характеристика антигистаминных средств
| Лекарственные средства | Антигистаминная активность | Седативный эффект | М-холинолитичес- кая активность | |
| Сила действия | Длительность действия | |||
| Лекарственные средства I поколения | ||||
| Дифенгидрамин Прометазин Хлоропирамин Клемастин Мебгидролин Хифенадин | ++ +++ +++ +++ + ++ | 3-5 6-8 4-6 8-12 4-6 | ++ +++ + + - - | ++ +++ + + - - |
| Лекарственные средства II поколения | ||||
| Терфенадин Астемизол Лоратадин Цетиризин Эбастин | +++ +++ +++ +++ +++ | - - - - - | - - - - - | |
| Лекарственные средства III поколения | ||||
| Фексофенадин Дезлоратадин | +++ +++ | - - | - - |
Антигистаминные лекарственные средства I поколения
Дифенгидрамина гидрохлорид (димедрол, дифекол) – один из основных представителей антигистаминных средств, блокирующих Н1-рецепторы, оказывает сильное седативное и снотворное действие. Применяют димедрол внутрь, внутримышечно, иногда в вену, местно на кожу и слизистые оболочки, ректально. Под кожу не вводят из-за раздражающего действия. Длительность действия 3-5 часов.
Прометазина гидрохлорид (дипразин, пипольфен) является производным фенотиазина. Проявляет сильную антигистаминную активность, оказывает выраженное влияние на ЦНС, обладает сильным седативным действием, усиливает действие наркотических, снотворных, анальгезирующих и местноанестезирующих средств. Назначают внутрь (после еды), внутримышечно, внутривенно, но не подкожно. Длительность действия – 6-8 часов.
Клемастина фумарат (тавегил) по фармакологическим свойствам сходен с димедролом, но более активен и действует более длительно – 8-12 часов. Оказывает умеренный седативный эффект.
Диметинден (фенистил) обладает седативным, антигистамииным, холиноблокирующим эффектами. Длительность действия – 12 часов. Применяется внутрь и местно. Нежелательные эффекты возникают редко.
|
|
|
Хлоропирамин (супрастин, субрестин) похож по действию на дипразин, длительность действия – 4-6 часов.
Квифенадин (фенкарол) обладает высокой антигистаминной активностью. Практически не оказывает седативного и снотворного действия, не обладает холинолитической активностью. Обладает раздражающим действием. Применяют внутрь после еды.
Мебгидролин (диазолин) является лекарственным средством длительного действия – до 24 часов без седативного и снотворного эффектов. Обладает умеренной антигистаминной активностью. Применяют при различных аллергических заболеваниях, когда угнетение ЦНС нежелательно. Назначают внутрь после еды.
Антигистаминные лекарственные средства II поколения
Противоаллергические средства II поколения – Терфенадин (трексил), Лоратадин (кларитин, эролин, кларистин, кларисенс), Астемизол (гисманал, гисталонг), Цетиризин (зиртек, парлазин, теларикс, аллеркапс), Эбастин (кестин) являются эффективными продолжительно действующими лекарственными средствами, применяются чаще всего 1 раз в день. Иногда возможны аритмии.
Антигистаминные средства III поколения
К III поколению относится Фексофенадин (телфаст, фексомакс, алтива), Дезлоратадин (эриус) – длительно действующие высокоэффективные ЛС без выраженных побочных эффектов. Противопоказаны детям до 12 лет.
Стабилизаторы мембраны тучных клеток
Блокируют поступление в тучные клетки ионов кальция и стабилизируют мембрану тучных клеток и их гранул, в результате чего тормозится процесс дегрануляции и выброс медиатора аллергии. (Рис. 26).
Кромогликат натрия (интал, ифирал, кромолин-натрий, кропоз, ломузол) урежает и облегчает приступы бронхиальной астмы. Является лекарственным средством I поколения кромонов. Его применяют для лечения бронхиальной астмы (но не для купирования приступа) ингаляционным способом с помощью ингалятора типа «Спинхалер». Ингалятор заряжается специальной капсулой, содержащей 20 мг тонкодисперсного порошка (на одну ингаляцию). Выпускается также в виде аэрозоля. Эффект проявляется не сразу, а только в течение нескольких недель регулярного применения. ЛС хорошо переносится больными, хотя может вызвать кашель и кратковременный бронхоспазм. Кромолин-натрий применяется также для лечения аллергических ринитов (назальный спрей), конъюнктивитов (глазные капли).
Рис. 31 Механизм действия стабилизаторов мембраны тучных клеток
Ко II поколению кромонов относится Недокромил-натрий (тайлед). ЛС ингибирует высвобождение гистамина, простагландинов, лейкотриенов из тучных клеток и других БАВ, участвующих в воспалительной реакции бронхов. Длительное непрерывное применение тайледа уменьшает гиперреактивность бронхов, улучшает дыхательную функцию, уменьшает интенсивность и частоту возникновения приступов удушья. Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите и других заболеваниях дыхательных путей. Эффект развивается к концу первой недели приема ЛС в виде ингаляций.
Кетотифен (задитен, кетасма) тормозит выброс из тучных клеток медиаторов аллергии и оказывает блокирующее действие на Н1–гистаминовые рецепторы. ЛС хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани, назначается внутрь. Применяется для предупреждения приступов бронхиальной астмы, при аллергических ринитах, конъюнктивитах, дерматитах и др. Стойкий эффект наступает через 10-12 недель ежедневного приема. Переносится хорошо, иногда наблюдается сонливость из-за угнетения ЦНС.
Функциональные антагонисты медиаторов аллергии
Активируют физиологическую реакцию, противоположную той, которая вызывается этими медиаторами. Показания к выбору того или иного средства определяются характером аллергической реакции. Так, при спастических реакциях желудочно-кишечного тракта применяют М-холиноблокаторы (атропин и др.) и спазмолитики миотропного действия (но-шпа и др.); при бронхиальной астме – b-адреномиметики (сальбутамол и др.), спазмолитические средства (аминофиллин и др.), М-холиноблокаторы (атровент); при аллергическом рините местно в виде капель и мазей применяют a-адреномиметики (галазолин и др.). Но они оказывают лишь временный симптоматический эффект.
Наиболее опасным проявлением аллергической реакции немедленного типа является анафилактический шок (бронхоспазм, падение давления, асфиксия и смерть). Большинство шоков обусловлено введением ЛС – вакцин, сывороток, антибиотиков, плазмозамещающих жидкостей.
Средством экстренной помощи считается эпинефрин (по 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра под кожу (или в мышцу) с интервалами в 10-15 мин., затем вводят глюкокортикоиды (преднизолон до 100 мг и др.). При бронхоспазме – раствор аминофиллина. Проводят инфузию 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия.
| Название ЛС, синонимы, условия хранения | Формы выпуска | Способы применения |
| Diphenhydramini hydrochloridum (Dimedrolum) (Б) | Табл. 0,02; 0,05; 0,025 | По ½ - 1 табл. 1-4 раза в сутки |
| Амп. 1% р-р – 1мл | В мышцу 1-5мл. В вену капельно на р-ре глюкозы. | |
| Promethazini hydrochloridum (Diprazinum, Pipolphenum) (Б) | Табл. (драже) 0,025; 0,05 | По 1 табл. 2-3 раза в сутки (после еды) |
| Амп. 2,5% р-р – 1 мл | В мышцу 1-2 мл | |
| Chloropyraminum (Suprastinum) (Б) | Табл. 0,025 | По 1 табл. 2-3 раза в сутки |
| Амп. 2% р-р – 1 мл | В мышцу (в вену) по 1-2 мл | |
| Clemastini fumaras (Tavegylum) (Б) | Табл. 0,001; 0,002 | По 1 табл. 2 раза в сутки |
| Амп. 0,1% р-р – 2 мл | В мышцу (в вену) по 1-2 мл | |
| Mebhydrolinum (Diazolinum) (Б) | Драже 0,05; 0,1 | По 1-2 драже 1-2 раза в сутки после еды |
| Quifenadinum (Phencarolum) (Б) | Табл. 0,025; 0,05 | По 1-2 табл. 3-4 раза в сутки (после еды) |
| Astemizolum (Hismanalum) (Б) | Табл. 0,005; 0,01 | По 1 табл. 1 раз в сутки |
| Loratadinum (Claritinum) | Табл. 0,01 Сироп 0,1% – 100мл,120мл | По 1 табл. 1 раз в день По 1 чайной ложке 1 раз в день |
| Sodium – cromoglicatum (Cromolynum – natrium, Intalum) | Капс. 0,02; 0,1 | Ингаляционно по 1-2 капс. 4 раза в сутки |
| Аэрозоль 100; 200; 400 доз | Ингаляционно | |
| Флак. 2% р-р – 5 мл, 10 мл | По 1-2 капли в полость конъюнктивы 4 раза в сутки | |
| Nedocromilum – sodium (Tiladum) | Аэрозоль 56 и 112 доз | Ингаляционно 2 раза в сутки |
| Ketotifenum (Zaditenum, Ketasma) (Б) | Табл. (капс.) 0,001; 0,002 | По 1 табл. (капс.) 1-2 раза в сутки |
Контрольные вопросы
1.Схема развития аллергической реакции немедленного типа. Роль гистамина.
2.В чем заключается механизм действия и классификация противоаллергических средств?
3.Как действуют противоаллергические средства прямого и непрямого действия?
4.Чем отличаются антигистаминные средства 1 и 2 поколений? Какие лекарственные средства к ним относятся?
5.Показания к применению антигистаминных средств, глюкокортикоидов.
6.Основные нежелательные побочные эффекты противоаллергических средств.
7.Принцип купирования анафилактического шока.
Тесты для закрепления
1. Дифенгидрамин:
а) Блокирует Н1-гистаминовые рецепторы б) Применяется при крапивнице в) Возбуждает ЦНC г) Повышает секрецию кислоты в желудке д) Оказывает седативный эффект
2.При аллергических реакциях целесообразно:
а) Затормозить реакцию антиген-антитело б) Нарушить выход гистамина из тучных клеток в) Перевести острое воспаление в аллергию замедленного типа г) Уменьшить образование антител д) Стимулировать Н2-гистаминовые рецепторы
3.Антиаллергическое действие оказывают:
а) Кеторолак б) Дексаметазон в) Астемизол г) Анальгин
4.Астемизол назначают при:
а) Крапивнице б) Сенной лихорадке в) Аллергическом рините
г) Депрессиях д) Стенокардии
5.Отметьте антигистаминные средства непрямого действия:
а) Димедрол б) Лоратадин в) Интал г) Кетотифен
Правильные ответы:
1 – а,б,д;
2 – а,б,г;
3 – б,в;
4 – а,б,в;
5 – в,г.
|
|
|
