 |
Система органов кровообращения.
|
|
|
|
Жалобы при поступлении.
На сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, лопатку, появляющиеся даже при небольшой физической нагрузке. Для купирования болей пациент никаких препаратов не принимал, а приступ стихал в покое через 15-20минут (лучше в положении стоя или сидя), но даже при небольшой нагрузке или эмоциональном напряжении появлялся снова. А так же на незначительную экспираторную одышку, возникающую при физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, разбитость и незначительное головокружение.
Жалобы на момент курации (22.03.04).
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания.
Больной с 39 лет (1992год) стал замечать у себя периоды повышения артериального давления до 190\120мм. рт. ст. при адаптированном 120\80-90 мм. рт. ст. (давление он мерил регулярно собственным тонометром). Во время этих приступов пациент отмечал головокружение, слабость, «мелькание мушек» перед глазами, звон в ушах. Первые 2 года АД повышалось не часто, 1-2 раза в месяц. Но последние 5лет АД стало повышаться чаще 1-2раза в неделю, особенно при стрессе и физической нагрузке. Но к врачу не обращался и сам ни чем не лечился. С лета 2000года, стал отмечать появление сжимающих, давящих болей в области сердца, иррадиирующих в левую лопатку, появляющихся при физической нагрузке, эмоциональном стрессе и проходящие в покое самостоятельно (лучше сидя или стоя) через 15-20 минут. А также отметил появление незначительной экспираторной одышки, возникающей при физической нагрузке, проходящей в покое, слабость, разбитость и незначительное головокружение. Но к врачу не обращался и самостоятельно никаких препаратов не принимал. В декабре 2003года состояние резко стало ухудшаться, боли стали появляться чаще даже при небольшой физической нагрузке.31декабря пациент с резко выраженным болевым приступом был госпитализирован бригадой СП в ГКБ№52. Здесь ему было проведено лечение: курантил, кардикет, энап, геперин, эгилок, аспаркам, предуктал, индап (у пациента есть выписка). После проведенного лечения состояние больного стабилизировалось, и он был выписан домой. Дома пациент по назначению врача принимал: кардикет 20мг, энап 10мг и при приступах нитроглицерин.
|
|
|
Настоящее ухудшение состояния в течение трех дней до госпитализации, когда на фоне отмены нитратов (самовольно прекратил принимать кардикет) отметил появление давящих, сжимающих болей за грудиной.
12.03.04. обратился в поликлинику по месту жительства, где была сделана ЭКГ. На ЭКГ выявлена отрицательная динамика (Т в отведениях V2-V5 стали (-)). Была вызвана бригада СП, и пациент был госпитализирован в ГКБ№19 в БИТ.
.
История жизни.
Пациент родился 12.10.52года в городе Москве. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В 7 лет пошел в среднюю школу. Закончил 8классов, а затем ПТУ по специальности водитель.
Женился в 20 лет, имеет двоих детей.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание регулярное, полноценное в качественном и количественном составе, периоды между приемами пищи не достигают 4часов. В еде предпочитает мясные продукты, особенно любит свинину. Фрукты и овощи ест редко. Любит сладкое и часто его употребляет. Никаких диет не придерживается
Условия работы удовлетворительные, проф. вредности отрицает.
Вредные привычки: курит 20лет по 1 пачке сигарет «Золотая Ява», алкоголем не злоупотребляет.
Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, грипп. Хронический бронхит курильщика. Хронический гастрит с 1990года.
|
|
|
Наследственность: сахарный диабет, туберкулез у себя и родственников отрицает.
Отец и мать страдали гипертонической болезнью. Отец умер от инфаркта в 59лет, мать в 83года по общему заболеванию. Дети здоровы.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, больной контактен, ориентирован в пространстве и времени, эмоционально лабилен. Положение активное, двигается самостоятельно. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, грудная клетка правильной формы, симметричная. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Эпигастральный угол тупой, ребра расположены почти горизонтально. Рост 176 см, вес 88 кг.
Выражение лица спокойное, патологической маски нет. Форма носа правильная, деформации отсутствуют. Симметричность носогубных складок сохранена.
Наличие темной окраски век, отечности и птоза не наблюдается. Глазные щели широкие, экзофтальм и эндофтальм не выявляются. Симптом Горнера отрицательный.
Конъюнктивы бледно-розовые, склеры голубоватые, сосуды склер не расширены. Форма зрачка правильная, миоз и мидриаз не выявляются. Анизокории нет. Реакция зрачков на свет сохранена. Пульсация зрачков не определяется. Кольцо вокруг радужки отсутствует.
Изменения формы, размеров и движения головы (симптом Мюсси) не выявляются. Искривления шейного отдела позвоночника и деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, не определяются. Резко выраженной пульсации сонных артерий (''пляска каротид''), пульсации и набухания шейных вен нет.
Кожные покровы обычной окраски, влажность умеренная, тургор снижен. Пигментации, депигментации, сосудистых и трофических изменений нет. Телеангиоэктазии, геморрагии, высыпания, расчесы, ксантелазмы отсутствуют.
Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Очагового и генерализованное выпадение волоснет. Волосы без патологических изменений.
Ногти правильной формы, бледно-розовые, крепкие, имеется продольная исчерченность.
Слизистая ротовой полости и глотки розового цвета, влажность ее умеренная, видимые патологические элементы отсутствуют.
|
|
|
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Распределение подкожно-жировой клетчатки неравномерное, наибольшее отложение жира наблюдается в области живота. Отеков нет.
Подчелюстные и подмышечные узлы лимфатические узлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, мягкие, безболезненные, подвижные, не сращены между собой и с окружающими тканями. Кожа над узлами бледно-розовая, безболезненная, температура не повышена. Затылочные и околоушные, шейные и подбородочные, над- и подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен, сила достаточна и симметрична. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет.
Форма костей правильная, деформаций нет. Локальные западения (узуры) и выступы не выявляются. Болезненность при ощупывании и поколачивании не выявлена.
Суставы правильной формы, деформаций нет, безболезненны при пальпации, гиперемия кожи над суставами отсутствует. Температура над суставами не отличается от температуры окружающих тканей. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болезненность и хруст при движениях отсутствуют.
Система органов дыхания
При осмотре:
Форма грудной клетки правильная, тип гиперстенический.. Эпигастральный угол тупой, ребра расположены почти горизонтально. Над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки широкие. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ключицы выступают умеренно. Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны. Искривления грудного отдела позвоночника не выявлены.
Дыхание через нос, тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, с ЧДД= 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. На момент осмотра одышки нет.
При пальпации:
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легких ослаблено.
При перкуссии:
Над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.
|
|
|
Границы легких:
Верхняя граница легких. Справа Слева
Высота стояние верхушек спереди
(от ключицы). 5см 5см
Высота стояния верхушек сзади на 2см выше С7 на 2см выше С7
Ширина полей Кренига 7см 7см
Нижняя граница легких:
Linea parasternalis 4межреберье ----
Linea medioclavicularis 4 ребро ----
Linea axilaris anterior 7ребро 7ребро
Linea axilaris media 8ребро 8ребро
Linea axilaris posterior 9ребро 9ребро
Linea scapularis 10ребро 10ребро
Linea paravertebralis остистый отросток остистый отросток
Th 1 Th1
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии.
Слева Справа
Вдох 2см 2см
Выдох 1см 1см
Общая 3см 3см
При аускультации:
Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, а так же сухие свистящие хрипы. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легких слегка ослаблена.
Система органов кровообращения.
При осмотре:
Выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца (сердечный горб) не выявляется. Ограниченная пульсация грудной стенки в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии (верхушечный толчок) отсутствует. Разлитая пульсация передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины (сердечный толчок), патологическая прекардиальная, а также эпигастральная пульсации не выявлены. Пульсация во П межреберьях справа и слева от края грудины, ''пляска каротид'' и положительный венный пульс отсутствуют. Расширение вен в области грудины не наблюдается.
При пальпации:
Верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 4 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra. Верхушечный толчок немного усиленный, разлитой, высокий, резистентный. Сердечный толчок и диастолическое дрожание в области сердца не определяются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая: на 1 см кнутои от linea medioclavicularis sinistra
Верхняя: по III ребру
Поперечник относительной тупости сердца: правый 5 см, левый 10 см, общий 15 см.
Ширина сосудистого пучка 11 см..
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая: по левому краю грудины.
Левая: 1см кнаружи linea medioclavicularis sinistra.
При аускультации:
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
1точка – 1тон громче 11, но не более, чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение 1 тона не определяется, дополнительные тоны и шумы не выявлены.
2точка – 11тон громче 1, но не более, чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение 1 тона не определяется, дополнительные тоны и шумы не выявлены.
3точка -11тон громче 1, но не более, чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение 1 тона не определяется, дополнительные тоны и шумы не выявлены.
|
|
|
После сравнения громкости 11тона во 2 и 3 выявлен акцент 11тона во 2 точке.
4точка - 1тон громче 11, но не более, чем в 2 раза. Расщепление и раздвоение 1 тона не определяется, дополнительные тоны и шумы не выявлены.
5точка – 1 и 11 тоны примерно равны, дополнительные тоны и шумы не выявлены.
ЧСС = PS= 74 уд/мин. АД=160/90 мм. рт. ст.
Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование сосудов.
При осмотре:
Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Капиллярный пульс Квинке не определяется. Наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях не выявлено.
При пальпации:
Стенка артерий эластична и однородна. Пульс ритмичный, пульсовые волны появляются через равные промежутки времени. Частота пульса 86 уд/мин. Пульс твердый, большой, полный, частый, равномерный. Дефицит пульса отсутствует.
Пульс на бедренных, подколенных, задних берцовых артериях не пальпируется.
При аускультации:
Над сонными и подключичными артериями выслушиваются два тона. Над бедренными артериями определяется один тон, тон Траубе и шум Дюрозье отсутствуют.
Артериальное давление 150\90 мм рт ст.
Желудочно-кишечный тракт.
При осмотре:
Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налеты, геморрагии и изъязвления отсутствуют. Язык розовый, влажность его умеренная, состояние сосочкового слоя без изменений; налеты, трещины и язвы не наблюдаются. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, патологические элементы отсутствуют.
Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота 100 см. Форма живота правильная, обе половины его симметричны. Живот участвует в акте дыхания. Рисунок подкожных вен, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.
При перкуссии:
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
При пальпации:
Поверхностная ориентировочная пальпация
Болезненные участки в области живота не выявляются, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Расхождение прямых мышц живота, наличие пупочной грыжи не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация
Выполнить не удается из-за большого количества подкожно-жтровой клетчатки в области живота.
При аускультации:
Выслушивается умеренная периодическая перистальтика кишечника. В зоне проекции брюшной части аорты выслушиваются два тона, шумы не выявлены. В области проекции почечных артерий тоны и шумы не определяются. Шума трения брюшины не отмечается.
Печень и желчный пузырь
При осмотре:
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение участия этой области в дыхании не наблюдаются.
При перкуссии:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По linea medioclavicularis dextra V ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По linea medioclavicularis dextra на 4 см ниже arcus costalis dexter
По linea mediana anterior на границе верхней и средней трети
расстояния от пупка до мечевидного
отростка
По arcus costalis sinister на уровне linea parasternalis sinistra
Размеры печени по Курлову:
По linea medioclavicularis dextra 11см
По linea mediana anterior 10 см
По arcus costalis sinister 9 см
При пальпации:
Нижняя граница печени на 2см ниже края реберной дуги. Нижний край печени ровный, закругленный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.
При аускультации:
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не определяется.
Селезенка
При осмотре:
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение участия этой области в дыхании отсутствуют.
При перкуссии:
Продольный размер селезенки 6 см
Поперечный размер селезенки 4 см
При пальпации:
Селезенка не пальпируется.
При аускультации:
Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
|
|
|
